术后恶心呕吐(PONV)是手术和麻醉后常见的并发症,其通常是指在麻醉后苏醒室中,或术后 24 h 内发生的恶心和/或呕吐或干呕。 目前 PONV 治疗药物有 5-HT3 受体拮抗剂、糖皮质激素、苯甲酰胺类药物、吩噻嗪类药物、抗胆碱药物、抗组胺药物、NK-1 受体拮抗剂、丁酰苯类药物等。 那么,常用药物 5-HT3 受体拮抗剂、糖皮质激素、多巴胺 D2 受体拮抗剂(甲氧氯普胺)、NK-1 受体拮抗剂在特殊人群中,如何使用呢? 5-HT3 受体拮抗剂 如昂丹司琼、托烷司琼、格拉司琼、多拉司琼、阿扎司琼、帕洛诺司琼等,通过在外周和中枢选择性拮抗 5-HT3 受体而发挥止吐作用。 可用于术后恶心呕吐(PONV)的预防与治疗,若效果不佳时可使用另一类药物,不同药物间未见疗效和安全性差异,其中帕洛诺司琼半衰期最长,为 40 h。 ① 心脏病者 5-HT3 受体拮抗剂可引起心悸、心动过速、心律失常、QT 间期延长等。 以下患者慎用:
② 血压异常者 托烷司琼可能对血压有影响,高血压未控制者每日剂量不超过 10 mg。 糖皮质激素 如地塞米松、甲泼尼龙等,能止吐,可用于术后恶心呕吐(PONV)的防治。 地塞米松需一定时间起效,一般麻醉诱导前使用,作用时间长达 6~12 h。 甲泼尼龙预防作用好于地塞米松,其起效快,可手术结束前 40 min~1 h 使用。 若术后出现 PONV,一开始已使用地塞米松预防性治疗失败者不应再次使用地塞米松,可选用等效剂量的甲泼尼龙。 地塞米松用于 PONV 的成人剂量为静注 4~8 mg,儿童剂量为 0.15 mg/kg(最大剂量为 5 mg);甲泼尼龙的成人推荐剂量为静注 40 mg。 ① 使用其他药物者 地塞米松有还原性(含两个烯键),头孢呋辛、头孢曲松有氧化性(含多个亚氨基、酰胺基、羧基等),二者混合可发生氧化还原反应或者聚合反应,有配伍禁忌。 其还与抗菌药物(万古霉素、环丙沙星、卡泊芬净)、质子泵抑制剂(泮托拉唑)、苯海拉明、多巴酚丁胺、葡萄糖酸钙、间羟胺、地西泮有配伍禁忌。 甲泼尼龙呈弱碱性,环丙沙星呈弱酸性,两药配伍可因 pH 值改变而出现沉淀、变色等现象,其还与万古霉素、质子泵抑制剂(泮托拉唑、兰索拉唑)、氨溴索、葡萄糖酸钙有配伍禁忌。 ② 高血压者 糖皮质激素可致水钠潴留,能引起血压升高。 合并高血压者先控制好血压后再使用糖皮质激素,血压控制欠佳的严重高血压者避免使用。 糖皮质激素引起的高血压,降压药物可选用利尿剂、钙离子通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂(ARB)。 ③ 高血糖者 糖皮质激素可引起血糖升高,与剂量大、使用时间长、有糖尿病家族史、高龄、腹型肥胖、高体质指数等有关。 短期用药者停药后血糖可逐渐恢复,长期用药者停药后仍有持续高血糖的风险。 糖皮质激素使用时需严密监测血糖,尤其是糖尿病者。
多巴胺 D2 受体拮抗剂 如甲氧氯普胺,为多巴胺 D2 受体拮抗剂 / 中枢 5-HT4 受体激动剂,有中枢和外周多巴胺受体拮抗作用,有较强的中枢镇吐作用,并可促进胃肠动力,加速胃排空、抑制胃的松弛,可用于术后恶心呕吐(PONV)的防治。 ① 肾衰者 肾衰者慎用,即重症慢性肾功能衰竭使锥体外系反应危险性增加,用量应减少。 甲氧氯普胺易透过血脑屏障,可阻断中枢多巴胺受体而致锥体外系反应(如震颤、共济失调、抽动、运动障碍、斜颈、肌肉骨骼强直、肌肉不自主收缩、肌无力、肌肉痉挛状态、言语障碍等)。 尤其是老年者、小儿,大多数在用药 1 d 内出现,大剂量用药、静脉给药速度过快、长期用药等均易诱发锥体外系反应。 避免合用可能引起锥体外系反应的药物:
建议甲氧氯普胺使用时间不要超过 14 d。 甲氧氯普胺可引起迟发性运动障碍/迟发型多动症,是一种不可逆的锥体外系反应,目前尚无有效的治疗方法。 发生迟发性运动障碍的风险随治疗时间和总累积剂量的增加而增加,多见于长期(1 年以上)使用者,避免长时间使用甲氧氯普胺。 出现迟发性运动障碍的体征或症状者立即停用甲氧氯普胺,某些患者停用甲氧氯普胺后症状可能会减轻或缓解。 ② 胃肠道疾病者 甲氧氯普胺可使胃肠道的动力增加,胃肠道出血、机械性肠梗阻或穿孔者禁用,因使用可使病情加重。 NK-1 受体拮抗剂 如阿瑞匹坦等,通过与大脑中的 NK-1(P 物质神经激肽 1)受体高选择性的结合、拮抗 P 物质而发挥止吐作用,可用于术后恶心呕吐(PONV)的预防等,不作为常规预防 PONV 的使用药物。 使用其他药物者: 阿瑞匹坦是 CYP3A4 的底物,也对 CYP3A4 有轻中度抑制作用,并是 CYP2C9 诱导剂,还可能是 CYP3A4 同工酶的延迟诱导剂。 其禁与西沙必利、特非那定、匹莫齐特、阿斯咪唑联用。 与异环磷酰胺联用,有引起异环磷酰胺诱导的神经毒性的报道。 此外,抗组胺药物如苯海拉明、抗胆碱药物如东莨菪碱贴剂、吩噻嗪类药物如奋乃静、丁酰苯类药物如氟哌利多与氟哌啶醇、麻醉药物如咪达唑仑可用于术后恶心呕吐(PONV)的防治。 策划 | 张洁 投稿 | zhangjie4@dxy.cn |
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