然而，在癌症患者胃肠道症状的管理方面，目前尚没有内容全面、经科学验证的针对性的临床指南。鉴于此，日本姑息医学会（JSPM）制定了该指南，旨在为癌症患者的胃肠道症状建立标准的姑息性干预措施，让“对症治疗”更加规范、科学。 指南概况目标人群： 具有胃肠道症状（恶心、呕吐、肠梗阻、腹水、便秘和厌食）的癌症患者，但不包括那些因化疗或放疗引起上述症状者。 关于指南可靠性和实用性： 1）该指南制定工作由日本姑息医学会（JSPM）推动，包括日本胃肠病学会（JSGE）、日本临床肿瘤学学会（JSCO）等在内的多个领域相关的学会组织也参与了合作，给出了建议。 2）指南推荐的干预措施是日本现有和普遍采用的措施。 3）共 31 项推荐，均根据现有最佳证据和指南专家组讨论意见提出。 指南版本： 严格来说，算第二版。因为JSPM曾在2011年17首次发布了其《癌症患者消化系统症状临床指南》。 然而，第一版的JSPM指南只专注于恶心、呕吐和肠梗阻症状的管理，而该版指南涵盖面更广，制定过程也更加科学、专业，具有开创性。 证据和推荐级别： 推荐强度分1、2两级，分别对应强、弱推荐。 证据级别分A、B、C、D四个等级，分别对应高、中、低、极低级别。 恶心呕吐的管理（一）（非放化疗所致）止吐药物选择的原则l 推荐基于病因不同采取不同的止吐治疗用药（2D） l 如果一线药物治疗无效，建议联合使用另一种止吐药物或二线止吐药物（2D） 促胃动力药：甲氧氯普胺l 推荐使用甲氧氯普胺（2C） 指南专家组指出，为降低应用该药发生锥体外系症状等不良反应的风险，如条件允许，尽量控制使用时间不超过4周。 促胃动力药：多潘立酮l 缺乏充分的证据，无法给出推荐。 对非癌症患者的流行病学研究指出该药在一定条件下（比如剂量＞30毫克/天、年龄＞60岁的老年人、严重肝病或心脏病、联合使用某些药物等）可增加严重室性心律失常和心脏猝死的风险。但在癌症患者中，缺乏对其不良事件的评估研究。 氟哌啶醇l 推荐使用氟哌啶醇（2C） 专家组一致认为，在治疗癌症患者恶心呕吐症状方面，氟哌啶醇的收益大于可能造成的不良反应危害；但同时也指出，其剂量和给药时间应尽量缩短。 抗胆碱剂l 推荐使用抗胆碱能药物（氢溴酸东莨菪碱）（2D） 组胺H1受体拮抗剂l 推荐使用组胺H1受体拮抗剂（异丙嗪）（2D） 吩噻嗪类抗精神病药物l 推荐使用氯丙嗪、左甲基丙嗪和甲哌氯丙嗪等吩噻嗪类抗精神病药物（2D） 但是应注意监控药物不良事件，主要包括嗜睡、循环抑制和锥体外系症状等。 非典型抗精神病药物l 推荐使用哌罗匹隆、利培酮、奥氮平等非典型抗精神病药物（2D） 注：对于难以用一线止吐药物治疗的癌症患者，推荐使用这些非典型抗精神病药物。 5-羟色胺（5HT3）受体拮抗剂l 推荐对一线止吐药物治疗无效/不耐受的癌症患者使用5-羟色胺受体拮抗剂（2D） 皮质类固醇l 若癌症患者的恶心和呕吐症状是因肿瘤引起的炎症或脑水肿所致，则此时推荐使用皮质类固醇（2C） 主要是因为糖皮质激素对肿瘤引起的炎症和脑水肿有效。 米氮平l 与多潘立酮类似，米氮平的使用因缺乏充分的证据，无法给出推荐。 恶心呕吐的管理（二）（针对恶性肠梗阻，MBO）鼻胃管l 推荐使用鼻胃管，但仅限于短期应用（2D） 注意：要充分尊重患者意见，并警惕食道糜烂、咽喉痛、鼻窦炎和吸入性肺炎等不良反应。 经皮内镜胃造瘘术/经皮经食管胃管l 当肿瘤患者的生存时间预计超过两个月时，推荐使用经皮内镜胃造瘘术（PEG）和经皮经食管胃管（PTEG）（2C） 有研究表明该措施的恶心呕吐有效率为77%-97%，感染发生率为8%-14%，死亡等严重并发症的发生率为0.2%。 皮质类固醇l 推荐使用皮质类固醇（2C） 虽然在RCT研究（样本量相对偏小）中，与安慰剂相比，皮质类固醇的优势并不明显。但指南专家组一致推荐建议使用糖皮质激素。 奥曲肽l 推荐使用奥曲肽（2C） 丁溴东莨菪碱l 推荐使用丁溴东莨菪碱（2C） 注：证据源于四个对比丁溴东莨菪碱和奥曲肽疗效的随机对照试验。这两种药物均能有效改善患者恶心程度和呕吐次数，且奥曲肽表现更优秀。 组胺H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂l 推荐使用组胺H2受体拮抗剂（H2RA）或质子泵抑制剂（PPI）（2D） 注：该推荐基于间接的证据，即：多项研究表明PPI和H2RA均可减少胃分泌，其中表现最优的药物是雷尼替丁。 止吐药物l 推荐使用止吐药物（2D） 研究显示，氟哌啶醇、吩噻嗪抗精神病药物、奥氮平、甲氧氯普胺、格拉司琼等止吐药物治疗BMO患者恶心呕吐症状的有效率可达75%-100%。 恶性腹水的管理利尿剂l 推荐使用利尿剂（螺内酯和速尿）（2D） 注：由于电解质异常和肾功能衰竭的风险较高，不推荐使用利尿剂托伐普坦。 腹腔穿刺l 推荐采用腹腔穿刺术；如果需要频繁穿刺，应考虑使用留置腹膜导管（2D） 无细胞腹水浓缩回输l 由于缺乏高质量的研究证据，无细胞腹水浓缩回输疗法（CART）的有效性尚不能确定，无法给出推荐。 Denver腹膜静脉分流l Denver腹膜静脉分流术的安全性证据不足，无法给出推荐。 研究表明，Denver腹膜静脉分流术对MBO患者腹部症状的改善率为67%-100%。然而，约20%的患者会出现严重的不良事件，如心力衰竭、肺水肿和弥散性血管内凝血（DIC）等。 便秘的管理渗透性泻药和刺激性泻药l 推荐使用乳果糖等渗透性泻药（1C） l 推荐使用番泻叶等刺激性泻药（1C） 鲁比前列酮l 推荐使用鲁比前列酮（2C） 注：源于间接证据，即对非癌症患者的研究发现，鲁比前列酮在治疗便秘方面与番泻叶的效果类似。由于价格相对偏高，指南专家组指出，该药应仅在必要时方可使用。 厌食的管理（非放化疗所致）皮质类固醇l 推荐使用皮质类固醇（1B） 注：由于长期用药或一般状况较差的患者的疗效和安全性还没有得到充分的评价，因此需要对这些应用皮质类固醇的患者严密观察。 甲氧氯普胺l 建议使用甲氧氯普胺（2D） 甲氧氯普胺改善厌食的研究结果尚存不同观点，本指南专家组一致认为，应推荐使用甲氧氯普胺。 日本草药Rikkunshitol Rikkunshito的作用尚无定论，目前已有证据不足以做出推荐。 二十碳五烯酸l 不推荐使用二十碳五烯酸（EPA）（2B） 多项高质量研究结果表明，在改善厌食症方面，EPA与安慰剂相比无任何优势。 孕激素l 推荐使用孕激素（2B） 现有的证据表明，孕激素对癌症患者的厌食症有显著改善。但需注意的是，目前在日本孕激素治疗癌症患者厌食症状的临床应用仅局限于乳腺癌和子宫内膜癌患者，用于其他癌症的案例很少。 补充说明本指南是按照正式指南制定过程制定的第一个全面覆盖癌症患者胃肠道症状管理的临床指南，对临床工作有无可替代的指导价值。 但是，由于晚期癌症患者自身体质和伦理限制，很难对其开展高质量的临床症状控制研究。因而，该指南中大多数推荐的证据水平都偏低。专家共识为基础的推荐性陈述和现有的最佳证据在为医务工作者做出最佳临床决策方面发挥了重要的作用。 此外，在临床工作中，不可单纯依赖该指南的推荐进行决策，同时还要充分尊重患者自身的选择，并考虑治疗的经济花费因素。 希望今后能开展更多高质量的研究，以此来不断地更新指南，提高癌症患者胃肠症状管理的质量。 |
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