指南 │ 泌尿外科腹腔镜手术围手术期出血防治专家共识

腹腔镜肾上腺切除术

肾上腺血供非常丰富主要血管包括肾上腺上、中、下动脉(分别起源于膈下动脉、腹主动脉和肾动脉)和肾上腺中央静脉(右侧中央静脉较短，直接汇入下腔静脉后外侧；左侧与膈下静脉汇合后汇入肾静脉)。肾上腺动脉相对细小，管径均在3mm以内，可以用超声刀慢档直接离断。肾上腺中央静脉口径较大，建议使用Hem-O-lok钳夹后离断。

肾上腺血供虽然丰富，但是手术中只要遵循解剖层面，一般出血不多，术中出血常见于以下几种情况：

1、右侧肾上腺肿瘤向肝内方向生长时，分离肿瘤过程中要注意防止损伤肝右静脉。肾上腺肿瘤向内侧肾门方向生长时，分离过程中可能导致肾动静脉损伤，故先行游离肾血管保护。

2、游离肾上腺中央静脉时导致的出血。左侧肾上腺中央静脉一般汇入左肾静脉，在游离时可造成左肾静脉撕裂引起出血；右侧肾上腺中央静脉一般汇入下腔静脉，位置高，在游离时可造成右侧肾上腺中央静脉汇入下腔静脉夹角处撕裂引起出血，如下腔静脉发生损伤时，小的破口可使用Hem-O-lok夹闭，若破口较大，可以使用4-0血管缝线进行缝合。

3、单纯切除肾上腺腺瘤时，超声刀直接沿腺瘤边缘切除后容易引起肾上腺切缘出血。建议用HemO-lok沿肾上腺腺瘤的边界夹闭后切除，也可用超声刀的慢档切除腺瘤，出血处用Hem-O-lok夹止血。

4、嗜铬细胞瘤往往体积较大，血供丰富，而且支配血管脆性大，即使是轻柔的触碰也可能导致出血，分离血管时要顺着血管走形方向轻柔游离，及时用Hem-O-lok钳夹后离断，有些肿瘤与周围脏器及组织粘连紧密，在分离粘连时极易损伤周围脏器和大血管，造成难以控制的出血，如果肿瘤和周围分离困难，可采用保留部分包膜的肿瘤切除法来避免损伤大血管。

腹腔镜肾癌根治术及肾部分切除术

1、肾癌根治术

左右两侧肾脏动脉供血均源于腹主动脉，右侧出现副肾动脉的几率高于左侧，术前肾动脉增强CT检查是必要的，同时需要注意，当一侧肾脏存在1支副肾动脉时，要考虑到第2支，甚至是第3支副肾动脉的出现，通常在后腹腔镜下，肾动脉在肾静脉的上方，位于肾门部位，其表面或偏下方时有腰静脉伴行，需仔细解剖，寻找肾动脉的标志性解剖结构为弓状线(膈肌在腰大肌上的附着点)，其镜像对称位置，一般为肾动脉所在的大致方位，完全游离肾动脉后采用近心端双重 HemO-lok结扎离断。沿着肾动脉层面上下游离，检查是否存在术前影像学尚未发现的副肾动脉，然后在原肾动脉的前下方游离肾静脉，注意完全游离肾静脉的上下角。避免结扎不全的情况出现，在结扎之前可以用无创分离钳轻轻夹持肾静脉，注意观察肾静脉是否充盈，避免遗留副肾动脉的情况发生，采用近心端双重Hem-O-lok结扎离断。对于左侧肾静脉的游离与结扎，需要注意肾上腺中央静脉、生殖腺静脉和腰静脉，3支静脉属支可单独结扎，避免因暴力操作造成静脉出血。

腹腔镜手术中损伤大血管，血液迅速涌出致视野模糊，此时切忌慌乱，迅速用吸引器吸净创面，仔细辨认出血部位，用分离钳夹闭或缩小血管破口，减少出血量，切忌在辨认不清时盲目钳夹。在出血稍稳定后可增加穿刺孔，让助手协助暴露。若术中血压不稳。可放入纱布压迫止血，待情况稳定后再逐渐移开纱布辨认出血部位。腹腔镜手术中静脉破裂出血时可用4-0无损伤血管缝线行8字或连续缝合破口，若为动脉破裂出血，先用动脉血管钳夹闭血管上下两端。先夹闭近心端，后夹闭远心端，控制出血，然后按静脉破裂出血方式缝合破口。对于大血管损伤严重、出血无法控制时，应果断中转为开放手术，必要时请血管外科或普外科医生协助处理。

处理完输尿管后，如果保留肾上腺，将肾上极与肾上腺游离，注意肾内上方肾上腺组织，可用Hem-O-lok结扎离断肾上极周围组织，对于不保留肾上腺的肾根治术,可在处理肾静脉的同时结扎中央静脉。

2、肾部分切除术

保留肾单位手术需要术前完善肾动脉增强计算机断层扫描(CT)或核磁共振，明确肾动脉分支与肾肿瘤的关系，打开肾周筋膜后，直接打开肾周脂肪囊，沿肾表面向肿瘤方向游离，将肿瘤完全暴露，根据肿瘤位置不同，游离范围需要考虑切除肿瘤与缝合创面的便利性，用双极电凝或单极电钩标记肿瘤边界。然后游离肾动脉，寻找肾动脉的标志与前文相同，在阻断之前，需要确认是否存在副肾动脉，避免阻断不全的情况发生，阻断后沿肿瘤与肾实质边界切除肿瘤，最大程度保留肾单位。

在切除肿瘤过程中，如果遇到出血较多的情况，需要考虑是否存在单个阻断钳阻断不全的情况，可增加1个阻断钳加强阻断效果。在肿瘤切除过程中，如发现比较明显的血管分支，可用钛夹夹闭后离断。肿瘤切除后，如果创面渗血较多，可用双极电凝创面，便于缝合过程中保持术野的清晰。通常采用3-0倒刺线连续缝合肿瘤创面基底部，然后采用2-0倒刺线将外层创面连续缝合，对于较小的创面，也可以直接采用2-0倒刺线关闭创面，松开阻断钳，观察缝合创面是否渗血，再次收紧缝合线。如果针距较大，渗血较多，在不阻断肾动脉的情况下,可采用2-0倒刺线再次连续或间断缝合，加强缝合效果。

腹腔镜肾部分切除术后出血大多发生在术后24h内，典型表现为腹痛、腹部膨隆、引流管引流大量鲜血或出现明显肉眼血尿，严重时可出现血压降低，心率增快，血细胞比容、血红蛋白进行性下降，此时应尽快采取干预措施。多数术后出血都可以通过积极输血、补液的保守治疗后好转，如果保守治疗不能维持血流动力学稳定，应首选行肾动脉选择性血管栓塞术(SAE)进行止血。栓塞后仍然有出血的患者，可以考虑行开放探查手术或者行根治性肾切除术。

未完待续……

参考文献：中国医疗保健国际交流促进会 泌尿健康促进分会.现代泌尿外科杂志.2021.26(6):463-468.