创伤骨科的新变化2021！

jqw81 2021-07-15

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JBJS发布了创伤骨科的新变化，我们一起来看一下吧

作者收集了2019 年至 2021 年间发表的关键文章和未发表的研究总结创伤骨科的新变化。

锁骨肩

几项研究评估了移位的锁骨中三分之一骨折的治疗。在对 954 名 >100% 移位或 >2 cm 的锁骨骨折缩短的患者进行的系统评价和荟萃分析中¹，阿默等人。发现与保守治疗相比，手术治疗中骨不连（0.17 [95% 置信区间（CI），0.08 至 0.33]）和症状性畸形愈合（0.13 [95% CI，0.05 至 0.37]）的相对风险较低。然而，尚不清楚这些发现是否具有临床意义，因为在功能结果评分（Constant-Murley 或手臂、肩部和手部残疾 [DASH]）或二次手术率方面没有发现差异。在非手术组中，大约 18% 的患者因骨不连或有症状的畸形愈合而接受了二次手术，手术组中大约 16% 的患者因内植物失败、内植物突出或感染而接受了再次手术。固定后平均感染率为5%。与非手术治疗相比，钢板固定显着降低了骨不连的风险，而髓内钉固定则没有。尽管该研究证实了先前关于固定好处的发现，但需要更多关于骨不连和症状性畸形愈合的风险因素的信息，以确定哪些特定类型的患者和骨折类型最能从移位的锁骨中段骨折的初步固定中受益.

浮动肩，被定义为锁骨和同侧肩胛颈联合骨折，是具有挑战性的损伤，在处理方面没有达成共识。对 371 个浮肩的 17 项研究进行了系统评价，比较了手术和非手术治疗的结果². 58% 的肩部采用切开复位内固定 (ORIF) 进行治疗，42% 的肩部采用非手术治疗。两组的平均 Constant-Murley 得分均为理想最大值的 80%。移位的肩胛颈骨折患者可能受益于两种骨折的手术干预；轻微或无移位的肩胛骨颈骨折患者可以通过非手术或手术治疗锁骨获得良好的结果。然而，没有定义需要复位和固定的位移的参数。

肱骨近端

肱骨近端骨折的治疗仍然存在争议。DelPhi反肩（Delta 假体-PHILOS 钢板）研究是一项挪威、多中心、单盲、随机对照试验 (RCT)，比较反向肩关节置换术与 ORIF 对移位的肱骨近端骨折（OTA/AO 类型 11-B2）的结果和 11-C2) 老年患者（65 至 85 岁）³. 位移被定义为在真正的前后投影中>45°外翻或>30°内翻，在手臂处于中立旋转的肩胛骨Y投影中>45°角度，或肱骨头相对于干骺端的>50%位移。不包括头部劈裂骨折、骨折脱位和高能量创伤。该研究包括 124 名患者，随访时间为 2 年。结果支持反向肩关节置换术，与 ORIF 的 54.6 分（95% CI，48.5）相比，该治疗组患者的平均 Constant-Murley 评分为 68.0 分（95% CI，63.7 至 72.4 分）高 13.4 分到 60.7 分）。尽管反向肩关节置换术的证据很有希望，但需要更多关于老年患者长期结果和再次手术的信息。

在一项前瞻性、多中心 RCT 中，与用于锁定肱骨近端骨折固定钢板的胸大肌三角肌入路相比，三角肌劈开入路优越性的主要假设被驳斥了⁴。在 12 个月的随访中，经典三角肌入路患者的功能评分优于胸大肌三角肌入路患者。三角肌劈开组报告了更多的并发症（不愈合、复位丢失、固定失败和骨坏死）（三角肌劈开组 7 例，三角肌劈开组 12 例），但由于样本量小，差异没有达到显着性尺寸。

围手术期氨甲环酸的适应症在骨科手术中不断扩大。在 RCT 中，Cuff 等人。评估了 101 名在肱骨近端骨折（ORIF 或反向肩关节置换术）手术过程中接受单次术前静脉注射氨甲环酸（53 名患者）或对照剂量的盐水溶液（48 名患者）的患者⁵. 排除有血栓并发症危险因素的患者。氨甲环酸与术中失血量较低（129 与 178 毫升相比；p < 0.0001）、术后引流量较少（62 与 103 毫升相比；p < 0.0001）、总失血量较少（188 与 280 毫升相比；p < 0.0001）相关0.0001)，并且与对照组相比，术前至术后血红蛋白水平的平均变化较小（-1.5 与 -2.6 g/dL 相比；p < 0.0001）。ORIF 和反向肩关节置换术都观察到了氨甲环酸的有效性。未发现血栓栓塞并发症。没有患者需要输血或出现需要外科手术的有症状的血肿。

肱骨干

在具有里程碑意义的 Sarmiento 研究 40 多年后，在最近的一项随机试验中，使用功能性支具对移位的肱骨干骨折进行非手术治疗显示出与 ORIF 相似的结果⁶. 作者报告了 12 个月时两组之间相似的 DASH 评分。然而，交叉率很高，支具组的 44 名患者中有 13 名（30%）后来固定：8 名在 3 至 7.5 个月内不愈合，1 名在 6 周时失去复位，1 名在 8 个月时再次骨折, 1 人在 1 周时骨折部位疼痛难以忍受，1 人在 1 周和 6 周时无法忍受支具。支具组 11 名患者 (25%) 被定义为骨折不愈合，手术组 38 名患者中有 3 名 (8%) 出现暂时性桡神经麻痹。应权衡手术后早期恢复功能的好处与手术风险。

肘

受伤后肘关节僵硬很常见。最近的一项随机试验纳入了 30 名外伤后肘关节僵硬超过 6 个月的患者，这些患者也接受了 4 个月的常规物理治疗失败⁷. 一组接受了使用矫形器（静态渐进式伸展，动态屈曲）和持续被动运动的康复方案，另一组通过后路手术松解术而没有肱三头肌脱离，随后采用与保守组相似的康复方案. 6 个月后，手术组的平均肘关节屈伸弧度（108° 比 88°；p = 0.002）以及运动绝对增加（41° 比 17°；p < 0.001）和相对增加与非手术组相比，运动（59% 与 27% 相比；p < 0.001）。临床评分相似。

根据最近的系统回顾和荟萃分析，在鹰嘴骨折的老年患者中，ORIF 与非手术治疗相比取得了相似的结果⁸。非手术治疗可能导致功能性骨不连，固定与再次手术的风险为 33% 至 40%，主要用于张力带和钢板固定方法的植入物移除。

桡骨远端

与之前的研究相结合，一项非劣效性试验发现，在 12 个月的随访中，对于接受掌侧钢板治疗桡骨远端骨折的患者，修复旋前方肌没有功能优势⁹. 这是一项 72 名患者 RCT 的结果，以患者评定的手腕评估 (PRWE) 评分为主要结果，DASH 评分、旋前力量、握力、旋前和旋后运动范围、并发症和手术时间作为次要结果. PRWE 评分的平均差异为 5.47 分（95% CI，-4.02 至 14.96 分）；修复组的平均 PRWE 得分为 18.38 分（95% CI，10.34 至 26.41 分），未修复组为 12.90 分（95% CI，7.55 至 18.25 分）（p = 0.253）。旋前力量的显着差异有利于不修复，其他次要结果没有差异。

随着最近的阿片类药物危机，已经针对各种骨折类型研究了多模式疼痛管理。进行了一项 RCT 以研究局部多模式药物注射对接受掌侧远端桡骨钢板治疗的患者的影响¹⁰. 多模式注射组的患者接受罗哌卡因、吗啡和头孢唑啉注射到骨膜区、旋前方肌、皮下区和皮肤。52 名患者被分配到多模式注射组，49 名患者被分配到对照组。作者发现，在手术后前 48 小时内的任何时间点接受局部多模式注射的患者中，视觉模拟量表 (VAS) 评分没有出现具有临床意义的降低。然而，注射组的患者在手术后 2 天内消耗的阿片类药物和止吐药物较少。

对桡骨远端骨折的手术和非手术治疗进行了系统回顾和荟萃分析，包括 8 项 RCT 和 15 项观察性研究，涉及 2,254 名独特患者¹¹. 平均年龄为 67 岁（范围为 22 至 90 岁）。总体汇总效应显示，与非手术治疗相比，手术治疗后中期（≤1 年）DASH 评分显着改善，并发症无差异。然而，在仅纳入≥60岁患者的研究中未发现中期DASH评分有改善，且手术治疗与更多并发症相关。作者建议手术治疗可能会改善年轻患者的整体功能，但对于 60 岁以上的患者，应考虑非手术治疗。

胸壁

在 Schemitsch 等人的一项未发表的研究中，207 名连枷胸（≥3 次连续、节段性和移位肋骨骨折）或胸壁严重畸形的患者随机接受非手术治疗或切开复位钢板固定¹²。作者进行了多元线性回归，以确定是否有任何基线或损伤因素可以预测 1 年时的短表 (SF)-36 分数。在 SF-36 身体成分总结 (PCS) 和心理成分总结 (MCS) 分量表中没有发现差异。回归分析表明，吸烟者 (p = 0.008)、血胸者 (p = 0.041) 和重症监护病房住院时间较长者 (p = 0.002) 在 1 年时的 PCS 评分较差。吸烟是 1 年MCS 评分较差的唯一重要预测因素（p = 0.0001）。

骨盆

一些证据表明，内固定可以为轻微移位的侧向压缩骨盆环骨折的疼痛提供小的早期改善，但尚未明确确定外科手术的长期益处。在一项未发表的研究中，完全后部骨折且位移 <1 cm 的患者随机接受固定或非手术治疗¹³。持续超过 1 年的外科手术的平均治疗效果是，简要疼痛量表评分降低 0.9 分（95% CI，–1.7 至 –0.2 分），Majeed 评分提高 8%（95% CI , 3% 到 13%)，可能低于最小的临床重要差异。该益处超过临床重要阈值的预计概率为 41% 的疼痛和 21% 的功能。

髋

一项 RCT 比较了老年髋部骨折患者使用或未使用骨水泥的半髋置换术¹⁴. 该研究包括 400 名平均年龄为 84 岁的患者，每组 200 名患者，随访时间长达 1 年。尽管骨水泥组有 4 例围手术期死亡，但未骨水泥组的患者有更高的死亡率趋势（64 名患者比 51 名患者；p = 0.18）。疼痛评分没有什么不同，但使用骨水泥假体的半髋置换术患者的活动能力恢复得更好。再次手术相似（非骨水泥组 9 例，骨水泥组 7 例），包括假体周围骨折无差异（非骨水泥组 5 例，骨水泥组 2 例）。作者推荐使用骨水泥假体的半髋置换术作为首选治疗方法。¹⁵，推荐股骨颈骨折患者使用骨水泥股骨柄。

在就诊后 24 至 48 小时内接受外科手术是老年髋部骨折患者的护理标准，但更早进行外科手术是否有作用？HIP ATTACK（髋部骨折加速手术治疗和护理跟踪）试验是 2014 年至 2019 年在 17 个国家/地区进行的国际 RCT ¹⁶. 在登记的 2,970 名患者中，1,487 名接受了加速外科手术，1,483 名接受了标准护理。加速手术组从诊断髋部骨折到手术的中位时间为 6 小时（四分位距，4 至 9 小时），标准治疗组为 24 小时（四分位距，10 至 42 小时）。在这项研究中，主要结局是随机分组后 90 天内的死亡率和主要并发症，包括心肌梗塞、中风、静脉血栓栓塞、败血症、肺炎和大出血。在死亡患者中，加速手术组有 140 名患者 (9%)，标准治疗组有 154 名患者 (10%)。风险比 (HR) 为 0.91（95% CI，0.72 至 1.14），绝对风险降低（ARR）为 1%（95% CI，-1% 至 3%；p = 0.40）。加速手术组 321 名患者 (22%) 和标准治疗组 331 名患者 (22%) 出现严重并发症。作者确定加速手术并没有降低死亡率和主要并发症的风险。

对无移位或轻微移位的股骨颈骨折的老年患者进行了系统评价和荟萃分析，以比较接受内固定治疗的患者与接受关节置换术治疗的患者的结果¹⁷. 主要结果是再次手术，次要结果是死亡率、患者报告的结果、感染、输血和住院时间。作者确定了 1,597 篇文章；其中，4 人符合资格标准并报告了 579 名患者（343 名接受内固定治疗，236 名接受半髋置换治疗）。接受半髋置换术的患者再次手术的风险较低（相对风险，0.30 [95% CI，0.16 至 0.55]；p < 0.01）。在再次手术中，转换为关节置换术是最常见的。未发现组间 1 年死亡风险存在差异。

最近的其他研究集中在尽量减少阿片类药物的使用，同时促进髋部骨折老年患者的活动。一项前瞻性 RCT 旨在确定术前髂筋膜隔室阻滞 (FICB) 对股骨近端骨折（颈部、转子间或转子下区域）患者的疗效¹⁸. 23 名患者接受了超声引导下的 FICB，24 名患者在对照组（无阻滞）中。在 FICB 队列中注意到吗啡消耗量较低（0.4 与 19.4 毫克相比；p = 0.05）和更高的患者报告满意度（31%；p = 0.01）。对乙酰氨基酚的轻度疼痛或曲马多的中度疼痛或功能恢复的消耗量没有差异。该研究支持使用 FICB 控制髋部骨折患者的疼痛。

胫骨平台

骨移植替代物治疗胫骨平台凹陷骨折的临床应用仍有争议。在一项多中心、前瞻性随机对照试验中，135 名患有塌陷和劈裂塌陷的胫骨平台骨折（OTA/AO 类型 41-B2 和 41-B3）的患者被纳入¹⁹。患者随机接受自体髂骨移植或 CERAMENT Bone Void Filler (CBVF; BONESUPPORT)。该研究发现，就患者报告的结果和 6 个月后的影像学结果而言，生物可吸收 CBVF 不劣于自体骨移植。生物可吸收的 CBVF 与术后第一天的失血量和疼痛程度降低有关，但与 CBVF 相关的额外成本和与每个治疗组相关的长期结果未包括在该分析中。

胫骨干

在一项研究taylor 外架(Smith & Nephew) 和扩孔髓内钉影响的 RCT 中，Frihagen 等人。发现两种治疗方法都为急性闭合性胫骨干骨折提供了良好的临床结果²⁰。Taylor Spatial Frame 与更多的针道感染相关，髓内钉与术后第一年更多的膝关节疼痛有关。在不久的将来，可能会在更大的试验中评估这些治疗的未来研究。

在一项未发表的前瞻性多中心 RCT FIXIT 研究（现代环外固定器与内固定器）中，比较了 Gustilo-Anderson IIIB 型或严重 IIIA 型开放性胫骨干骨折的 1 年结果，其中任一外架治疗（外部组）或内固定（内部组）²¹. 主要结局是因至少 1 种主要肢体并发症（定义为截肢、骨不连、感染、畸形愈合、软组织问题或复位丢失和/或植入物失败）而再次住院或同一天手术。在来自 20 个中心、入组 7 年以上的 254 名患者中，63% 患有 Gustilo-Anderson IIIB 型骨折。与内部组的 43.7%（95% CI，35.7% 至 53.1%）相比，外部组的主要肢体并发症发生率较高，为 64.6%（95% CI，56.3% 至 73.5%），具有风险20.9% 的差异（95% CI，8.3% 至 32.8%；p = 0.002）。外部组的深部手术部位感染率为26.1％（95％CI，19.2％至35.1％），内部组为29.7％（95％CI，22.5％至38.7％）；风险差异为 –3.5%（95% CI，–14.8% 至 7.8%；p = 0.54）。

踝

弹性固定，与下胫腓螺钉稳定下胫腓的对比。在2个不同的随机对照试验²²^，²³。两项研究都使用了功能评分和放射线照相术，包括计算机断层扫描 (CT) 扫描。在 1 项研究中，2 年随访后未观察到结果、运动范围、再次手术或创伤后骨关节炎的临床相关差异²²。两组的复位相似。相比之下，在另一项随访 5 年的 RCT 中，结果支持弹性固定²³，建立在 2 年后有利于缝合纽扣的报告结果之上。

一项前瞻性随机对照试验比较了单踝、双踝和三踝骨折患者术后 2 周和 6 周的负重情况²⁴。发现 2 周时早期负重是有益的，6 周随访时 EuroQol-5 Dimension (EQ-5D) 和 VAS 评分较高就证明了这一点。然而，在后来的随访点没有看到差异。在任何时间点，踝关节功能结果评分、Olerud 和 Molander 踝关节评分、患者满意度或疼痛评分均未报告差异。两组的并发症发生率相似，包括手术部位感染、伤口并发症、固定丢失、复位丢失和再次手术。

足

“少就是多”似乎是治疗 Zone-1 近端第五跖骨基底骨折的答案。在一项 RCT 中，65 名患者接受了保守治疗²⁵。33 名患者随机接受弹性绷带治疗，32 名患者接受石膏固定 4 周。作者确定弹性绷带治疗优于石膏固定，因为它保留了肌肉力量、临床结果（缺勤天数、使用辅助步行装置的天数）和功能评分。

感染

一项评估口服抗生素与静脉注射抗生素治疗四肢骨折术后伤口感染的未发表 RCT 最近得出结论²⁶. 该研究包括来自 22 个中心的 233 名接受口服抗生素（n = 115）或静脉注射抗生素（n = 118）治疗的患者。大多数骨折（61.8%）发生在胫骨或腓骨。该研究表明，在接受至少 1 次手术干预的患者数量方面，口服抗生素治疗与静脉注射抗生素相比具有非劣效性（口服抗生素组为 52 例 [45.2%]，而静脉注射组为 56 例 [47.5%]）。抗生素组；p = 0.23）和再感染率（口服抗生素组为 32.3%，而静脉注射抗生素组为 32.5%；p = 0.97）。尽管两组之间发生了一些交叉，但研究结果可能会导致在骨折内固定后感染的长期静脉注射抗生素的范式转变。

负压伤口治疗

支持一期闭合术后伤口负压治疗的证据不断发展。Cochrane 综述的第三次更新增加了 15 项 RCT 和 3 项经济研究²⁷比较负压伤口治疗与标准敷料。在疼痛、伤口裂开、再次手术、血肿和血清肿方面没有发现明显差异。中等质量证据支持负压伤口治疗减少手术部位感染。对开放性骨折伤口的负压伤口治疗与传统敷料相比的系统评价和荟萃分析表明，当负压伤口治疗应用于不适合闭合的伤口时，深部感染和皮瓣失败的可能性降低²⁸。

深静脉血栓预防

尽管临床指南推荐在主要骨科手术（如全关节置换术和髋部骨折手术）后进行抗凝血栓预防，但对非骨科手术的最佳化学预防措施存在争议。在一项对 3,604 名患者进行的国际平行组双盲 RCT 中，利伐沙班在预防非大下肢骨科手术后固定期间的静脉血栓栓塞事件方面比依诺肝素更有效（0.2% 与 1.1%；p = 0.01)，出血事件没有差异（1.1% 与 1.0%）²⁹。