2018创伤骨科最新进展

张堃

西安交通大学附属红会医院副院长，骨创伤医院院长,学术技术带头人，国家卫计委能力建设和继续教育骨外科学专家委员会创伤骨科工作组组长，中华医学会骨科分会创新与转化医学组副组长、SICOT中国部创伤学会副主任委员、AO创伤中国委员会西北区域主席、陕西省医学会骨科学分会委员会副主任委员。

2018创伤骨科最新进展

上篇

创伤骨科所涉及的学术领域均在不断的发展和进步，很难将所有重要的近期发展进行概括总结。本文将按照解剖部位，将2017年以来精心设计的高质量研究呈现给各位创伤骨科医生，其中许多研究将对临床实践产生直接影响。

锁骨

一项多中心随机对照试验（RCT）研究了急性、移位的远端1/3锁骨骨折的治疗，比较了切开复位内固定（n=27）和非手术治疗（n=30）两组患者。总体而言，患者在受伤后1年的DASH（Disabilitiesof the Arm, Shoulder and Hand）上肢功能评分和Constant评分均有改善，两组之间在任何时间点均没有差异。与手术组相比，非手术组患者的骨不连率较高（37％vs.4％;p=0.002）、畸形愈合率较高（40％vs.4％;p=0.001），且术后6个月骨折愈合率较低（42％vs.95％;p=0.0001）。两组之间的二次手术率相似（p=0.26）：非手术组为33％（重建骨不连或畸形愈合），而手术组为48％（均为植入物取出手术）。尽管两组功能没有明显差异，但急性移位的锁骨远端骨折进行早期固定可降低骨不连和畸形愈合的风险，并降低二期手术的几率。 

专家点评

锁骨远端骨折的治疗一直以来都存在着争议，无论是治疗方式，还是内固定的选择。本文报道的RCT研究证实早期手术治疗的效果优于非手术治疗，这和目前国内外的研究发现一致。但是，关于锁骨远端骨折的内固定方式的选择，本文却未给出一定的结论。到底哪一种内固定方式才是最佳选择，固定效果最好，并发症最少，这仍需要进一步的研究证实。

在巴西进行的一项随机对照试验中，117名患者被随机分为两组。58名患者使用8字绷带进行非手术治疗；59名患者进行切开复位内固定，使用3.5mm的重建钢板固定于锁骨前方。结果显示：在任何时间点，两组之间在DASH评分或疼痛水平方面没有差异。非手术组患者的骨不连率显著增高（15％vs.0％;p=0.004）、锁骨缩短量较高（0.93vs.0.48cm;p<>作者得出结论:虽然外科手术可以降低骨不连的风险,但对功能改善没有提升，这些信息应在术前与患者进行讲解以共同决策。

在英国进行的第二项锁骨中段骨折多中心RCT中，纳入了301名患者：147名患者被随机分配到悬吊非手术治疗组，其余154名患者予以切开复位内固定，使用预弯的锁骨板。结果显示：与手术治疗组（0.8％）相比，非手术治疗组（11％）受伤后9个月的不愈合率显著增高（p<>作者得出结论：切开复位内固定是一种安全可靠的干预措施，具有较好的早期功能疗效；对于活动量较大、身体健康的锁骨骨折患者应该考虑采取手术治疗。

在荷兰进行的第三项关于锁骨中段移位骨折的多中心RCT中，纳入160名患者并分配：86例予以切开复位内固定，74例采取悬吊保守治疗。非手术组患者的骨不连率明显较高（23％vs.2％;p<>作者得出结论：尽管手术治疗的骨不连发生率较低，但手术并未改善肩关节功能或全身症状，且并未减少非手术治疗的局限性。

专家点评

关于锁骨中段移位骨折的手术治疗和非手术治疗，国外多项RCT研究表明两者对患者肩关节功能的改善没有显著性差异，而手术治疗能显著降低骨不连的发生率，但也存在着更多的并发症可能。因此，对于锁骨中段移位骨折的治疗应进行全面评估，不能只通过骨折形态来选择治疗方式。本文的三项RCT研究的结果略有差异，但总的来说，锁骨中段移位骨折的非手术治疗具有良好的临床疗效；而针对活动量大，身体健康的患者，应早期采取手术治疗。

一项Meta分析研究对置入前下方或上方钢板治疗锁骨中段骨折的疗效进行比较。纳入了8项置入前下方钢板的研究（n=390），27项置入上方钢板的研究（n=1,104）。两组在不愈合、畸形愈合、内固定失败和DASH或Constant评分方面无显著差异。与置入前下方钢板组相比，上方钢板组的患者植入内固定后有不适症状的可能性显著增高（比值比[OR]，2.51; p=0.005）；并且植入物二期取出的几率明显增高（OR，2.36; p=0.008）。上方锁骨钢板和前下方锁骨钢板的不愈合率、畸形愈合率、内固定失败率和术后功能无明显差异。然而，在回顾性研究中，应用上方钢板有较高的异物感和内植物取出率（一般是患者主观的决定）。

一项比较钢板与髓内钉固定移位锁骨中段骨折的RCT研究中，共纳入123例患者：其中63例采用上方锁骨钢板固定，60例采用直径为2.0-3.5毫米的钛弹性髓内钉固定。其中，随机分配到髓内钉固定的5名患者被发现髓腔直径较小：2例采用钢板固定治疗；1例在插入髓内钉时进行了预弯，骨折原位愈合；2例用小直径的髓内钉进行固定后失败，需二次手术钢板固定。钢板固定组在前6个月功能恢复更快（有更高的DASH和Constant得分），但1年后没有差异。弹性髓内钉组较钢板内固定组所需的手术时间短（53分钟vs.70分钟, p<0.001）。然而，髓内固定组较钢板组的植入物取出率较高（63％vs.8%,><0.001）。髓内钉治疗组在治疗骨折块大于3的粉碎骨折时，其功能恢复较慢（p><>采用锁骨上方钢板固定粉碎性锁骨骨折术后恢复较快。弹性髓内钉术后内固定取出率较高，但它多用于中段、无粉碎且髓腔较粗的锁骨骨折。

专家点评

本文还针对锁骨中段骨折的内固定选择进行了研究，结果表明，无论是前下方或上方钢板，还是髓内钉，都可以取得满意的疗效。但是，我们仍应根据骨折的类型选择合适的内固定，以取得最佳的治疗效果。一般来说，锁骨中段粉碎性骨折应该选择钢板治疗，而髓内钉则适用于锁骨中段无粉碎且髓腔较大的骨折。

一项关于锁骨骨折的回顾性研究检查了同侧肋骨骨折对锁骨骨折稳定性的影响。该研究共纳入了I级创伤中心的243个锁骨中段骨折患者，其中149例合并同侧肋骨骨折患者和94例无同侧肋骨骨折的患者。合并同侧肋骨骨折的患者锁骨骨折移位超过100%的几率较高（78％vs.54％; p=0.0047），锁骨骨折移位程度从<100％到>100％的发生几率也较高（72％vs.54％相比; p<0.05）。此外，合并第1-4肋骨骨折的患者更容易出现锁骨骨折的完全移位（or，4.08;><>

肋骨

一项Meta分析评估了手术固定连枷胸的治疗成本及疗效。该研究共纳入了20项研究，共计1,633名患者。与非手术治疗相比，手术治疗降低了死亡率（风险比，0.44）、肺炎发生率（风险比，0.59）及气管切开手术率（风险比，0.52），缩短了重症监护病房的住院时长（3.3天）和总住院天数（4.8天）。手术固定增加了治疗费用（23,682美元vs.8,629美元）,但改善了预后[QALYs（Quality-adjusted life-years）=32.60 vs.30.84]，使其每QALY增加成本效益比为8,577美元。这远低于普遍接受的50,000美元/QALY的门槛。连枷胸手术固定肋骨骨折可改善预后，是一种具有成本效益的干预。

肱骨

与先前的报道相比，最近的一些研究的作者提出了功能性支具治疗肱骨干骨折存在不愈合率较高的问题。一项纳入84例非手术治疗的肱骨干骨折患者的回顾性队列研究显示，87％的骨折愈合时间平均为18周。该研究确定，如果在损伤后6周体检时骨折部位出现活动，则不太可能达到最终的骨折愈合。在第6周时骨折部位仍然可活动的11例患者中，只有1例最终骨折愈合。其中8例选择在平均8个月时进行手术固定。应在第6周时进行骨折部位活动性的临床检查，以确定哪些患者不愈合的风险较高。该信息可用于患者咨询和共享决策，以适应过渡到手术固定的适当性。

肘关节

一项RCT研究比较了钢丝张力带与钢板（预弯、非锁定、背侧尺骨近端板）固定治疗移位的鹰嘴骨折。67名年龄在16岁至75岁之间的患者被随机分为两组。在1年随访期间内的所有评估时间点中，各组在活动范围、Mayo肘关节表现评分或DASH评分方面都无差异。然而，与钢板治疗组（38％）相比，钢丝张力带组（63％）的并发症发生率显著更高（p=0.042）。这主要是因为钢丝张力带组有症状患者的内固定取出率与钢板组相比更高（50％vs.22％; p=0.021）。与钢板组（13％）相比，钢丝张力带组的复位丢失发生率是其2倍（27％），尽管这种差异并不显著（p=0.206）。虽然花费更多，但预弯钢板通过降低二次治疗率使其具有一定优势。

专家点评

移位的尺骨鹰嘴骨折通常需要手术治疗，内固定方式包括钢丝张力带和钢板。本文的RCT研究证实钢板较张力带钢丝有着更好的临床疗效，但是本研究并未详细说明钢丝张力带和钢板各自的适应症，各自应用的骨折类型。我们认为张力带钢丝适用于简单的骨折，钢板则适用于较为复杂的骨折，而严重粉碎的骨折可联合使用两种技术。

骨盆

一项I级创伤中心的回顾性研究评估了老年患者（年龄≥60岁）低能量创伤引起的骨盆骨折是否需要高级影像学评估。所有患有低能量骨盆骨折的老年患者均进行非手术治疗，并采用助行器早期负重。共纳入了87名患者，其中42名患者进行了X光片和高级影像学检查（32名患者进行了计算机断层扫描[CT]，10名患者进行了磁共振成像[MRI]）以评估骨盆后环，其余患者仅进行了X光片评估。X光片和高级影像检查相结合组较单独的X光片相比，确定了更多的后骨盆环损伤（62％vs.5%, p<0.001）。然而，在诊断当时以及6周随访时>1cm的移位不受高级影像学诊断出的骨盆后环损伤影响，且住院时长和再入院时间没有差异。作者得出结论：尽管高级影像学评估可以诊断后环损伤，但由于对骨折位移和住院时间没有影响，因此可能不需要在老年低能量创伤性骨盆环骨折患者中使用先进的影像学诊断技术。

（未完待续）