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作者：蒋协远、查晔军  手的灵活性是人类进化后区别于其他动物的典型特征，而手的灵活和精巧却需有良好的肩肘关节功能才能发挥作用,因此肩肘关节疾患特别是创伤的治疗主要目标在于恢复或改善肩肘关节功能和稳定性。 肩肘外科是近年来比较热门的骨科亚专科，也涵盖了运动医学和创伤骨科2大不同领域，相互区别又相互交叉。随着基础研究的深入、关节镜和导航等微创技术的成熟、各种相关器械和内植物假体等的发明和改进，近20多年来国内外肩肘外科得到了快速发展。目前肩肘外科的研究内容主要包括肩袖损伤、肩关节不稳、肩关节置换、锁骨骨折、肩锁关节脱位、肩胛骨骨折、肱骨近端骨折、肘关节复杂骨折脱位、肘关节不稳定、肘关节置换等，本文主要针对本期论著中创伤领域的热点和新技术、新理念作一概述。 （一）锁骨骨折 锁骨骨折的分型多样，但绝大多数分型均依据骨折部位，将锁骨骨折分为锁骨中1/3骨折、远端1/3骨折和近端1/3骨折，锁骨中段占绝大部分[1]。 锁骨中段骨折是选择手术治疗还是保守治疗目前仍较有争议。文献报道非手术治疗的不愈合率高达14%，手术治疗的不愈合率约为8%[2]。实际上我们的临床经验是，锁骨中段骨折非手术治疗的不愈合率很低，所见的不愈合基本都是手术内固定后的患者。2020年Amer等[3]的一篇系统性回顾和Meta分析评估了954例移位>100%或短缩>2 cm的锁骨中段骨折，他们发现手术治疗患者的不愈合率和有症状的畸形愈合率比保守治疗要低，但这一差异是否有临床意义并不清楚，因为两者在最终的功能评分（Constant-Murley和上肢功能障碍评定量表评分）和二次手术率方面并没有显著差异，非手术治疗组因不愈合或有症状的畸形愈合行手术治疗的比例约为18%，而手术治疗组因内固定失效、刺激或感染的二次手术率约为16%，平均感染率约为5%，髓内钉的不愈合率则更高。尽管研究发现内固定手术有一定的优势，但对于不愈合和有症状的畸形愈合的危险因素需要进一步研究，才能明确对于移位的锁骨中段骨折，哪种特殊类型的患者和骨折形态能够通过手术获益。本期张聪明等撰写的'通道成骨技术治疗锁骨萎缩性骨不连的初步疗效观察'，采用通道成骨技术治疗了41例锁骨不愈合患者，提出了一种新的处理骨折不愈合的技术，但同时我们也要反思为什么会在4年时间内发生这么多锁骨骨折内固定术后不愈合。 移位较大的锁骨远端骨折手术指征较明确。锁骨远端骨折约占锁骨骨折的20%~28%，其骨折不愈合率明显高于锁骨中段骨折，合并喙锁韧带断裂的锁骨远端骨折，骨折端极不稳定，保守治疗导致骨折不愈合率高达30%以上[4]。手术方式多样，新鲜骨折以锁骨远端解剖锁定钢板和锁骨钩钢板固定最为常见，同时要考虑是否需要重建或加强喙锁韧带，以减小远折端应力，尚没有统一结论[5]。我们临床常规以锚钉和高强度缝线行喙锁韧带加强，可明显降低并发症的发生率。本期马昌科等撰写的'单纯解剖锁定钢板内固定与联合喙锁韧带重建治疗新鲜和陈旧性NeerⅡb型锁骨远端骨折的疗效比较'一文，认为对于新鲜NeerⅡb型骨折，单纯使用解剖锁定钢板内固定即可，不需要刻意重建喙锁韧带，而对于陈旧性NeerⅡb型锁骨远端骨折，重建喙锁韧带能更好地维持骨折端及肩锁关节稳定，减少内固定失败的风险，从而获得更好的疗效。 （二）肩胛骨骨折 肩胛骨骨折常用的分型为Ideberg分型[6]，共分为6型，三维CT检查可更好地评估骨折的大小和形态。其中Ⅰa型为肩胛盂前下方骨折，易漏诊。目前较为普遍接受的手术指征包括：关节面台阶>5 mm，骨块移位>5 mm，盂肱关节不稳定。Ideberg Ⅰa型骨折一旦处理不当，可能会形成骨性Bankart损伤，导致复发性盂肱关节不稳定。急性肩关节脱位后Bankart损伤的发生率为4%~70%。如果骨折块超过关节盂直径20%~25%，建议行手术内固定，如果无法进行直接固定，急性期可以通过缝合锚对软组织进行紧缩修复；陈旧性骨折患者可以使用自体或异体骨恢复稳定性；对于存在骨磨损的患者，可以考虑进行骨移植重建。随着运动医学的发展，关节镜的应用已十分普及，完全可以在关节镜下完成这些手术操作[7]。但对于新鲜或陈旧性骨折，切开手术仍是一种很好的选择，特别是对于没有关节镜操作经验的创伤科医生。本期涂学招等撰写的'经肩胛下肌入路治疗Ideberg Ⅰa型肩胛盂骨折的疗效分析'，分析了16例Ⅰa型肩胛盂骨折的资料，通过前方劈肩胛下肌入路治疗获得了较为满意的结果。 （三）肩袖损伤和肩关节僵硬 肩袖损伤是运动医学范畴的疾病，但也是创伤骨科门诊非常常见的病种，包括肩袖部分撕裂、肩袖全层撕裂以及肌腱炎，常引起肩关节疼痛和功能障碍，过去常笼统地诊断为'肩周炎'，应根据病史、体格检查、影像学资料综合分析，鉴别诊断，得出个性化结论。研究表明非手术治疗可以取得良好的疗效[8]。关于肩袖撕裂的最佳修复方式争论颇多，包括开放手术或关节镜修复、单排或双排锚钉修复、缝线修复等。肩部活动与肩袖撕裂的严重程度无关，但与年龄、女性与职业相关(Ⅲ级)。关晨炜等撰写的'肩袖撕裂后继发关节僵硬的影响因素初步研究'发现年龄≥60岁、吸烟史、有误诊史、无规范理疗史、高体重指数、长病程等是肩袖撕裂患者并发肩关节僵硬的重要影响因素。 （四）肱骨近端骨折及并发症的处理 对于老年肱骨近端骨折的治疗方式目前仍然有争议，钢板内固定、髓内钉内固定和半肩、全肩或反肩置换各有其支持者。手术治疗的主要目标是恢复稳定的肩关节，并促进大、小结节以及骨折处愈合，通过早期的康复锻炼获得良好的功能。一项挪威的多中心单盲随机对照研究对比了老年患者（65~85岁）移位的肱骨近端骨折(OTA/AO分型11-B2型和11-C2型)采用切开复位内固定和反肩关节置换的效果，124例患者通过2年随访，发现反肩关节置换的效果明显优于切开复位内固定患者[9]。另一项前瞻性多中心随机对照研究发现，传统三角肌胸大肌入路的患者功能评分优于肱三头肌劈开入路，后者不愈合、复位丢失、内固定失败和肱骨头坏死的并发症发生率更高[10]。 复杂肱骨近端骨折术后肱骨头坏死是非常值得重视的并发症。张玉富等撰写的'20例复杂肱骨近端骨折术后肱骨头坏死的特点分析'研究发现Neer三、四部分骨折或骨折脱位、肱骨头内侧骨距短或软组织合页不完整、肱骨头厚度小，可能是预测肱骨头坏死发生的指标。对于复杂肱骨近端骨折、尤其是老年患者，预期治疗后坏死几率高，内固定选择应更为慎重，可考虑关节置换。 无论内固定还是半肩关节置换，大、小结节的良好位置和骨性愈合是后期功能的保障。马明太等撰写的'肱骨近端骨折半肩关节置换术中应用Nice结对结节愈合的疗效分析'，提出Nice结的特点是操作简单、可重复性强，在拉紧过程中逐渐变紧，不会后移松动，轻松达到高张力稳定固定状态，应用Nice结固定、修复大、小结节稳定可靠，效果确切，结节相关并发症发生率低，是一种值得推荐的结节固定方法。 无论是成人还是儿童的肘部创伤，肘关节僵硬是创伤后最常见的并发症。肘关节功能的恢复与稳定性密切相关，通过合理的治疗，在减少创伤的同时达到骨折的牢固固定和关节稳定，然后通过规范的康复锻炼，才能达到较好的功能，减少僵硬的发生。 肘关节不稳定骨折类型复杂，其中后外侧不稳定是最常见的一种，1991年由O'Driscoll等[11]首次提出，近年来国内外学者进行了大量的研究，认识也不断深入，在儿童的肘部创伤中也能发现大量类似成人的病例。本期康持等撰写的'儿童肘关节后外侧脱位的诊治方案选择及疗效分析'，发现儿童肘关节后外侧脱位与成人的损伤机制基本一致，但其临床表现却与成人有明显区别，正确认识其多种不同的临床表现，对于评估儿童肘关节稳定性有很强的指导意义。 儿童单纯桡骨头脱位较常见，通常称为'提拉肘'。而成人单纯桡骨头脱位非常少见，常见于孟氏骨折，青少年常怀疑有尺骨弓形弯曲，因此最初很多成人创伤骨科医师曾武断地认为成人单纯桡骨头脱位是不存在的。但实际上我们在临床上遇到多次单纯桡骨头脱位的成人患者，手法复位无法成功，术中探查发现桡骨头脱位时穿过肱肌腱膜或肱二头肌腱造成绞索，解锁后即可复位，但不稳定。本期公茂琪等撰写的'手术治疗闭合复位失败的单纯创伤性桡骨头脱位的疗效分析'，对单纯创伤性桡骨头脱位的发生机制、诊断方法和后期治疗方法进行了详细的分析，值得细读。 目前骨科的各种新设备、新器械、新技术和新理念层出不穷。骨科机器人和导航技术也已经广泛应用于髋膝关节置换、骨盆髋臼骨折、股骨颈骨折和脊柱外科等骨科手术中，能够让关节置换的角度更加精准，也可以让骨折和脊柱外科手术更加微创。在传统手术技术不断成熟的基础上，如何能够进一步研究和扩大机器人和导航技术在骨科手术应用的适应证，使骨科手术更加智能化、微创化和精准化，特别是能够应用于肩肘创伤领域，是目前我们努力的方向。本期查晔军等撰写的'TiRobot骨科机器人导航外固定支架固定在肘关节松解术中的应用效果分析'，将国产三维导航机器人应用于肘关节旋转中心轴的定位，发现术后效果良好。理论上该轴定位越精准，越接近自然的中心轴，外固定支架对肘关节活动的影响也越小，最终的功能也更好。 肩肘外科是一门复杂而又充满未知的学科，横跨了创伤骨科和运动医学2个领域，在熟练掌握传统术式和传统概念的基础上，如何结合2个领域的优势，应用目前最新的技术和理念更好地恢复肩肘关节的功能，是我们肩肘外科医生共同努力的方向。展望未来，我们可以尝试更多地将关节镜这一微创技术应用于肩肘部创伤，直视下复位关节面骨折块。也可以更多地应用三维导航和机器人、AI等智能骨科技术，辅助肩肘部创伤的诊断和治疗，使诊断更加准确、简便，使手术治疗更加微创化、精准化、智能化。 |
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