|
本文原载于《中华骨科杂志》2017年第5期 肘部创伤治疗难度大，并发症发生率高，治疗效果欠佳。肘部创伤中的肱骨远端骨折发病率约为0.083‰[1]，并随着年龄的增大而升高，其中老年女性最为常见[2]。随着坚强内固定和早期康复理念的发展，肘部创伤的治疗水平日益提高，简单骨折往往能取得良好的治疗效果，但复杂的肘关节骨折还存在着治疗方式不规范、遗留肘关节僵硬等问题。肘关节创伤机制较为复杂，往往合并骨、韧带和肌肉软组织损伤，单纯固定骨折而忽略软组织的修复和锻炼，并不能达到良好的效果。由于肘关节周围软组织覆盖较少，一旦剥离范围过大，内固定选择不当，容易出现异位骨化，产生肘关节僵硬等并发症，严重影响患者的生活质量，即使多次后续手术也并不能完全解决问题。笔者对新鲜复杂肘关节的处理及创伤后肘关节僵硬的治疗问题进行评述。 1 新鲜复杂肘关节创伤 1.1 肱骨远端骨折 对于复杂关节内骨折，经典的手术方法为肘后正中入路，经鹰嘴尺骨截骨[3]，但这一操作会带来医源性损伤。采用Bryan－Morrey入路治疗肱骨髁间骨折可以提供足够的暴露范围，并且能够参照完整的尺骨鹰嘴来实现解剖复位，所有患者均可达到骨性愈合，并保留良好的肘关节功能，尤其是术后肱三头肌肌力能够达到与健侧类似的水平[4]。保留伸肘装置的入路能够得到良好的临床效果，术后平均活动范围超过100°，并且能够保持对侧90%以上的力量[5]。虽然术中是否采取尺神经前移仍有争议，但一定要在尺神经与内固定物之间有良好的软组织间隔。本期王玮等[6]总结了74例因肱骨远端骨折接受手术治疗的患者，并按照是否接受尺神经前移分为两组，发现无须常规前移尺神经，可缩短手术时间，同时并不增加术后尺神经炎的发生率。 而在内固定方面，分别固定肱骨两侧柱是坚强内固定的基础，但应该垂直还是平行放置也存在争议。生物力学试验表明，平行放置的钢板强度更高。因为在垂直放置的钢板中，位于后外侧的钢板会在轴向应力下发生向前弯曲，导致继发的移位和螺钉松动，而平行放置的钢板则不会出现这个问题[7]。笔者发现，这两种固定方式治疗肱骨髁间骨折均可获得满意的效果[8]。在实际应用中，应该根据骨折形态、患者个体情况及医师的习惯选择合适的固定方式。 1.2 尺骨鹰嘴骨折 对于单纯尺骨鹰嘴骨折或单纯尺骨鹰嘴截骨，使用钢板和张力带固定的临床效果无差异，两者均能达到骨性愈合[9]。但钢板更容易引起患者的不适，往往需要及时取出。在同样效果的前提下，钢板治疗的骨折愈合时间更长，并且伸肘功能较张力带组稍差，钢板的费用远高于张力带，因此，还是建议将张力带作为首选的治疗方案[10]。钢板能够达到骨性愈合和良好的治疗效果，但是有39%的患者伸肘受限>10°，并且33%的患者局部有不适症状[11]。 复杂骨折的治疗方式更加多变，疗效也相应更差。单纯尺骨鹰嘴骨折术后前臂旋转平均可达128°，而合并冠状突骨折、桡骨头骨折者前臂旋转功能则明显受限，仅为70°左右，但某些患者肘关节屈伸活动范围则无明显区别[12]。其治疗方案往往需要根据暴力方向和骨折类型选择相应的固定方式。大部分情况下都需要使用钢板达到牢靠固定。对于经鹰嘴骨折脱位，解剖重建滑车并坚强内固定是成功的关键，对于鹰嘴粉碎性骨折，可使用锁定钢板恢复尺骨长度。而在内翻后内侧旋转不稳定中，常出现冠状突内侧缘撞击滑车产生冠状突前内侧面骨折[13]，需要牢靠固定大块冠状突骨块，并修复损伤的外侧副韧带(LCL)，才能让患者术后早期活动[14]。 1.3 桡骨头骨折 本期李庭等[15]总结了桡骨头骨折的解剖及生物力学、损伤机制、分型和治疗相关最新进展。尤其是对于复杂桡骨头骨折的治疗，仅在能够解剖复位、恢复关节面并能够牢靠固定早期活动的前提下，才行切开复位内固定术，而对于骨折块多于3块，无法重建稳定性的骨折或复杂肘关节创伤中的桡骨头骨折，应该考虑行桡骨头置换术[16]。并对人工桡骨头置换术的适应证、技术难点和假体选择分享了自己的经验和见解。 与内固定比较，桡骨头置换的手术时间更短，术后满意率更高，肘关节功能评分更好，术后发生不愈合或内固定失败的风险更低[17]。但目前研究大多集中于中短期的疗效。仅有一项研究随访8年以上，桡骨头仍然能保持长期疗效[18]。 桡骨头的治疗方案还应该根据是否合并肘关节不稳定来决定。对于肘关节稳定的复杂桡骨头骨折，可行桡骨头切除而非置换手术[19]。即使对于<40岁的患者，只要没有发生不稳定，随访15年的结果显示90%以上的患者均能达到长期满意，虽然有骨性关节炎的表现，但并不会因此产生临床症状[20]。 1.4 肘关节不稳定 肘关节稳定结构不仅包括骨性结构，同时也包括侧副韧带、关节囊和肌肉等软组织。高能量损伤产生严重软组织损伤，同样可导致肘关节不稳定，根据其损伤机制主要分为后外侧旋转不稳定和内翻后内侧不稳定。 后外侧旋转不稳定是指暴力从外向内发生的关节损伤，损伤结构依次为外侧尺骨副韧带(LUCL)，桡骨头骨折和冠状突骨折，最后作为旋转轴心的内侧副韧带(MCL)部分或完全损伤，导致肘不稳定甚至脱位。肘关节三联征，即肘关节后脱位合并桡骨头骨折和冠状突骨折，是其中损伤较严重的一种。本期公茂琪等[21]报告57例肘关节三联征患者，按照单一外侧切口和内外侧双切口分为两组，并进行随访。结果发现单一外侧切口术后功能恢复更好，术后异位骨化等并发症发生率更低。手术原则是首先从外侧入路修复冠状突骨折和前关节囊，然后处理桡骨头骨折，根据骨折复杂程度行内固定或人工桡骨头置换，修复LCL复合体和伸肌总腱起点。最后在麻醉下进行伸肘试验判断关节稳定性，如有不稳定或软组织修复强度不足，则安装铰链式外固定架进行保护，而不是行MCL修复或重建。 内翻后内侧旋转不稳定与后外侧旋转不稳定相对应，是在内翻应力下，冠状突前内侧关节面与肱骨远端撞击而发生骨折，肱尺关节可表现为半脱位，同时合并LCL撕裂，多数没有明显肘关节骨折脱位表现，再加上很多医师对此认识不足，容易发生漏诊。治疗延误或不当会加速肘部退变，影响患者上肢功能。本期李国坤等[22]回顾性研究了冠状突内固定同时修复LCL 15例和采取铰链式外固定架治疗19例，随访发现两种手术方法均能取得良好疗效。但铰链式外固定架组能够避免切开修复LCL带来的创伤，减少肘僵硬的发生率，因此更推荐使用铰链式外固定架来治疗此类损伤。 2 肘关节僵硬 肘关节僵硬是复杂肘关节创伤后的常见并发症，不仅仅复杂骨折本身容易产生异位骨化，治疗方案选择不当也是常见的肘关节僵硬来源之一。对肘关节僵硬患者行手术松解，不仅给患者本人带来痛苦，同时也增加了整个社会的经济负担[23]。 传统意义上将肘关节屈伸或旋转角度<100°定义为肘关节僵硬。但随着工作和生活方式的转变，人们对肘关节活动度的要求也越来越高。一般来说，凡是因为肘关节活动受限导致其不能完成日常动作的，均可称为肘关节僵硬。在肘关节骨折脱位的复杂肘关节创伤中，有37%的患者出现异位骨化，其中10%的患者需行松解手术治疗。肘关节发生脱位、三联征及延迟手术治疗都是发生异位骨化的高危因素[24]。本期陈辰等[25]对肘关节异位骨化的发病机制、危险因素、诊断、治疗和预防方法进行了深入分析，对临床医师有很好的参考价值。 2.1 预防方法 放疗作为能够抑制异位骨化的方法，被广泛应用于临床。研究表明，急性骨折前应用单次放疗会明显提高骨折不愈合的风险[26]，提示在急性骨折期进行放疗能够显著增加骨折不愈合的风险。而另一方面，使用塞来昔布等非甾体类消炎药(NSAIDs)能够明显预防肘关节松解后异位骨化的复发[27]。对于行异位骨化切除的患者，因为并不存在骨折不愈合的风险，放疗能够起到良好的预防作用，采用放疗和NSAIDs能够明显降低异位骨化的复发[28]。 2.2 治疗方法 对于肘关节僵硬患者，早期可以使用非手术治疗，包括主动活动下的康复锻炼、服用NSAIDs等药物，而被动牵拉有可能引起继发炎症和出血，加重异位骨化程度，应该谨慎使用。如果非手术治疗失败则应该考虑行手术治疗。 肘关节僵硬手术时机一般来说应该在异位骨化成熟后，大多建议在伤后6个月切除；如果合并脊髓损伤，则建议12个月后切除，合并颅脑损伤的，在18个月后。如果切除时间过早，异位骨化容易复发，切除时间过晚，关节软骨退化明显，切除后疗效不佳。 尽管有关节镜下进行肘关节松解并成功的研究，但镜下松解主要适用于僵硬程度较轻的患者，在关节镜下松解的患者平均术前活动度为84°，而接受开放的肘关节松解手术则为17°[29]。由于关节镜手术创伤程度较轻，因此可以作为肘关节僵硬非手术治疗失败后早期尝试。 经典的肘关节松解手术通常采用内外侧联合入路，减少软组织剥离范围，避免伤口并发症，但在实际应用中也应该考虑患者既往手术切口、僵硬程度轻重及来源[30]。在松解过程中，需切除所有影响功能的异位骨化，并对关节囊、肌腱等相关软组织进行松解。如果本身僵硬程度较重，需要对LCL等稳定结构进行彻底松解，产生不稳定，则需要在彻底松解后附加可活动的铰链式外固定支架[31]，从而使患者能够得到术后早期锻炼，避免再僵硬的发生[32]。 对于肘关节松解手术来说，神经损伤、再次异位骨化、再次僵硬及针道相关感染是可能出现的并发症[33,34]。总体而言，治疗难度较大，并发症发生率高。其中神经损伤大多为尺神经，术后大多能够逐渐缓解，对于术前有尺神经症状或严重屈曲受限的患者，则应该行尺神经前移减少术后牵拉刺激。而桡神经损伤较为少见，多数由于外固定支架置入过程中瘢痕组织牵拉所致，大部分患者预后良好[35]。 总之，复杂肘关节创伤仍然是目前临床治疗上的难点。需要在充分了解解剖结构、致伤机制的基础上，选择合适的治疗方法和内固定方式。尤其需要在坚强内固定和软组织保护之间寻找平衡，既要做到早期康复锻炼，又要减少手术操作带来的损伤。根据患者个体情况选择合适的内固定方式，尽可能减少和避免肘关节僵硬的发生。 “参考文献略” |
|
|
