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患者，男，16岁。2013年5月22日摔倒致伤右前臂和右肘，来院急诊就诊。 查体：右前臂急性疼痛，右肘前外侧明显压痛，肘关节活动受限。前臂旋前位，短缩，中度肿胀，肘窝可触到脱位的桡骨头。伸指伸腕无受限。 拍摄标准前臂正侧位X线片和肘关节CT（图16-1)，可见尺骨骨折，向前成角，上尺桡关节和肱桡关节对合异常，桡骨头向前脱位。诊断为右前臂Monteggia损伤（BadoⅠ型)。 患者完善检查后由主治医师在臂丛神经阻滞麻醉下行急诊手术治疗。取尺背侧入路，显露尺骨骨折后复位，以1枚LCP固定，恢复尺骨长度，纠正成角畸形，未切开复位桡骨头脱位。透视下见肘关节正位片肱桡和肱尺关节对合良好，侧位片上可见屈肘超过90°时肱桡关节对合可，<90°时则桡骨头轻度向前，遂以1枚2.0克氏针贯穿固定肱桡关节于屈肘90°位，并以长臂后托石膏旋后位制动，术后片见图16-2。 术后4天，因考虑桡骨头仍有轻度向前脱位，再次行手术探查肱桡关节。于臂丛麻醉下取肘关节外侧Kocher切口，切开肘肌和尺侧屈腕肌间隙，显露环状韧带和上尺桡关节，未见环状韧带嵌夹，缝合修复环状韧带。术中C形臂机下透视（图16-3～图16-6)，并对照健侧肘关节，仍见侧位片上屈肘超过90°时肱桡关节对合良好，<90°时则桡骨头轻度向前脱位。调整肱桡关节对合，再次以1枚2.0克氏针贯穿固定肱桡关节于屈肘90°位，并以长臂后托石膏旋后位制动，术后片见图16-7。
图16-1 前臂正侧位X线片及肘部CT提示尺骨骨折，向前成角，桡骨头向前脱位
图16-2 尺骨切开复位内固定，肱桡关节克氏针贯穿固定，术后前臂正侧位X线片
图16-3 术中健侧肘关节正侧位
图16-4 患肢肘关节伸直正位
图16-5 患侧屈肘位时肱桡关节对合良好
图16-6 患侧伸肘位时桡骨头轻度向前脱位
图16-7 第二次术后肘关节正侧位。侧位可见肱桡关节对合 第二次术后3周，拔除贯穿肱桡关节之克氏针，复查X线仍可见桡骨头向前脱位（图16-8)，未予特殊处理，嘱进行肘关节和前臂功能锻炼，主动活动为主，被动活动为辅。每月复查1次，观察骨折愈合及功能恢复情况，并指导患者进行正确的功能锻炼。
图16-8 拔除克氏针后复查X线片，仍可见桡骨头向前半脱位 术后切口愈合好。术后3个月骨折愈合。术后2个月复查时可见肱桡关节前方异位骨化形成。术后8个半月因肘关节功能受限来院行肘关节松解术。术前X线片及CT（图16-9)可见骨折愈合，桡骨头向前脱位，肱桡关节前方异位骨化形成，肘关节活动ROM：伸肘差10°，屈肘90°；前臂活动ROM：旋后90°，旋前0°（图16-10)。
图16-9 X线片及CT见尺骨骨折已愈合，肱桡关节前方异位骨化形成
图16-10 本次松解术前体位像，可见屈肘受限，仅90°，旋前受限为0° 1814年Monteggia最早报道尺骨上1/3骨折合并桡骨头前脱位，此即最常见的Monteggia损伤类型。1967年Bado把这种类型的骨折命名为Monteggia损伤，并根据尺骨骨折和桡骨头脱位的方向将其分为4种类型。Bado分型包括了所有的损伤类型，已被广泛接受。通常尺骨骨折容易诊断，但桡骨头脱位可能漏诊，任何有尺骨移位骨折的前臂损伤必须拍摄包含肘、腕关节的前臂正侧位X线片，以免漏诊上下尺桡关节脱位。若肱桡关节对位正常，无论前臂位置如何，桡骨干的长轴均应通过肱骨小头的中心。还必须进行细致的神经检查，因为这种损伤极易造成骨间背神经急性损伤。本例病例即为BadoⅠ型，看似很简单的骨折，即使是很有经验的创伤骨科医师在术前、术中和术后都可能会遇到很多问题，包括漏诊，术中复位困难、桡神经损伤，术后桡骨头仍脱位或半脱位等。 Monteggia骨折是一种骨折-脱位损伤，需急诊处理，如有可能，在急诊室即应进行桡骨头的复位，手术亦应尽快施行。大部分病例通过牵引及对桡骨头的直接推压可使桡骨头复位，手术仅需行尺骨骨折切开复位内固定。术中尺骨复位后，先临时固定，拍X线片或透视证实桡骨头已复位以及尺骨长度恢复后，再用螺钉固定。Monteggia损伤特殊的病理表现是环状韧带损伤，可能是环状韧带横形撕裂，残端嵌于尺桡骨间。儿童的环状韧带松弛，环状韧带可能完整，但位于肱桡关节之间，在这些情况下，完整的环状韧带可能阻止桡骨头完全复位。桡骨头脱位不能闭合复位者少于10%，需行切开复位，如环状韧带组织完整则予以修补，有助于桡骨头的稳定，但不主张进行重建。术后通常以长臂石膏后托制动于前臂旋后位或中立位。若患者配合好，且术中肘关节及前臂活动时，骨折端及桡骨头稳定，术后7～10天即可去除石膏行肘关节屈伸及前臂旋转活动。 手术的关键在于尺骨的解剖复位、坚强内固定以及维持桡骨头复位后的稳定性。对尺骨骨折解剖复位坚强固定后，桡骨头再发生脱位的可能性很小。如术后出现桡骨头脱位，则首先要重新评价尺骨骨折复位的准确性。若尺骨骨折已获得解剖复位，则需切开复位桡骨头，并修补环状韧带，术后用长臂石膏制动。如尺骨骨折没有获得解剖复位，应取出内固定，重新复位尺骨并切开复位桡骨头。本例病例初次手术时即发现桡骨头向前脱位，应及时行桡骨头切开复位或检查尺骨复位情况。而二次切开探查时没有发现上尺桡关节内有环状韧带嵌夹，应首先考虑尺骨骨折没有解剖复位，需重新复位固定，单纯靠肱桡关节克氏针贯穿固定并不能解决问题，骨性结构对于桡骨头的复位和稳定性是第一位的。该术者两次手术均没有很好地考虑这些问题，最终没能恢复尺骨的解剖结构和桡骨小头的正常位置，影响了患者功能。 有时候术中判断尺骨复位情况以及是否需要切开探查上尺桡很困难。Lincoln和Mubarak报道了单纯桡骨头向前脱位时的尺骨弓征（ulnar bow sign)。在正常侧位X线片，尺骨后缘是一条直线；若尺骨后缘不再是一条直线，出现尺骨向前弓形突起的X线表现，即为尺骨弓征。这一方法也有助于我们在孟氏骨折术中的判断，对于BadoⅠ型Monteggia损伤若出现尺骨弓征，桡骨头易向前脱位或半脱位。回顾这一病例，可以看到尺骨复位固定后仍有轻度向前弓形突起，即尺骨弓征。 诚然，修复环状韧带对维持桡骨头的稳定性有一定的作用，但是很多病例因环状韧带损伤严重无法修复，即使能修复，如果对于松紧度把握不好，仍会影响前臂的旋转功能。至于用筋膜索条重建环状韧带，其强度及张力均难以接近正常环状韧带水平，而且易造成局部粘连，还会增加桡神经以及上尺桡关节损伤的机会，容易引起异位骨化形成。本例病例即因为多次手术，出现异位骨化而影响了前臂和肘关节的功能。因此作者认为，闭合复位让环状韧带、关节囊及周围血肿机化时粘连自行修复，而不行手术修复环状韧带，减少了局部创伤，符合微创理念，有利于局部软组织复原。 综上所述，对于成人孟氏骨折，初次手术的正确对于功能的恢复非常重要。首先应强调尺骨的解剖复位坚强固定，通常此时桡骨头脱位可自行复位，应本着能闭合复位不切开复位，环状韧带能自行修复不修补，能修补不重建的原则。但在确认尺骨解剖复位的情况下，即使轻度的肱桡关节不匹配，也应及时切开探查，不能姑息。 成人孟氏骨折，尺骨复位固定后要注意桡骨头的复位情况。通常此时桡骨头脱位可自行复位，若桡骨头脱位或半脱位，即使轻度的肱桡关节不匹配，首先应考虑尺骨弓弧度是否恢复良好，再考虑行肱桡关节切开探查。特别是肱桡关节切开探查后若仍不能复位，必须对尺骨弧度进行调整。应本着桡骨头能闭合复位不切开复位，环状韧带能自行修复不修补，能修补不重建的原则。 本文摘自《骨折手术操作与技巧》，仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。  |
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