|
引用本文: 郭祁, 何大炜, 孙宁, 等. 创伤后肘关节僵硬553例回顾性分析 [J]. 中华外科杂志,2015,53( 2 ): 85-89. 作者单位： 北京大学第四临床医学院 北京积水潭医院创伤骨科 肘关节僵硬是由各种原因造成的肘部活动功能丧失的总称。创伤是引起肘关节僵硬最常见的原因，可造成关节囊挛缩、关节紊乱或骨性阻挡等病理改变，进而影响关节的功能。有文献报道，10%～15%的患者肘部创伤后会出现肘关节僵硬[1]。创伤后肘关节僵硬通常累及年轻、活跃的人群，给患者的工作和日常生活造成严重不便，其治疗至今仍很棘手[1,2,3,4,5,6,7]。由于目前临床上缺乏权威可靠的流行病学调查结果，为了更深入地了解创伤后肘部僵硬的发病情况，为防治创伤后肘僵硬提供参考，本文对我科1997年1月至2012年12月收治的553例创伤后肘关节僵硬患者的术前资料进行了回顾性分析，现报告如下。 资料与方法 一、资料收集原则 经我院医学生命伦理委员会批准，在我院病案统计数据库中，以“肘关节僵硬、肘关节强直或肘关节功能障碍、肘关节松解术”为检索词，检索2012年12月31日之前收治的所有肘僵硬患者，经合并去重后，共检出587例患者，回顾所有患者的病历资料。排除标准：（1）病历资料丢失或不全，无法通过随访更新信息者；（2）单纯的类风湿性关节炎，无外伤史；（3）中枢神经系统损伤致患肘出现异位骨化，影响功能者；（4）非创伤性的骨关节炎。共剔除34例不合格病例，其中有32例患者的病历资料丢失或关键信息（如原始诊断和肘关节活动度）缺失，且无法通过电话随访或放射科影像资料库获取相关数据；另有2例患者病历中未记录僵硬侧的肢体有明确的外伤史或体征，其关节僵硬的原因均是颅脑损伤后导致的严重异位骨化，推测其肘部应该受到过损伤，但严谨起见，仍将其排除在本研究之外。 本组共纳入553例创伤后肘关节僵硬（94.2%）的病历资料，其中2008年3月之前的病历资料（177例，32.0%）均为手写病历，其后为数据中心存储的电子病历（376例，68.0%），所有病历均按要求逐一填写肘关节僵硬调查表。 二、病历资料收集内容 详细记录患者的一般资料，如：姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、民族、家庭住址及联系方式，以及术前情况（包括相关疾病、致伤原因、受伤时间、主力侧别、受伤类型、合并损伤、手术次数、受伤至第1次手术的时间间隔、术前功能、神经损伤、异位骨化情况以及骨折是否愈合等）。 三、影像学资料收集内容 患者的病历资料记载不详时，在我院放射科数据库中调取影像学资料，由2名肘关节专业组的医生共同判别原始诊断及有无异位骨化等情况。 结果 一、一般资料 我院病案统计数据库中自1997年1月起开始有创伤后肘僵硬患者的收治记录，2005年以来病历量呈逐年增加的趋势。本组553例中，男性366例（66.2%），女性187例（33.8%）；年龄12～76岁，平均35岁，其中以＞30～40岁年龄组患者最多（166例，占30.8%）（表1）。 按手术侧患肢资料统计，左侧肘关节僵硬者265例（47.9%），右侧者288例（52.1%）；其中有10例（1.8%）患者双侧肘关节受累。接受松解手术的主力侧肘关节患者296例（53.5%），非主力侧257例（46.5%）。553例中546例（98.7%）无其他肘关节相关疾病，仅有2例患者有先天性发育异常，3例有骨关节炎，1例有类风湿关节炎，1例有骨软骨瘤。 二、原始受伤类型 553例患者的原始受伤类型有摔伤、交通事故伤、高处坠落伤、重物击打伤、机器绞伤、锐器伤、火器伤和烧伤等（表2）。将摔伤定义为中低能量损伤，共301例（54.4%）；交通事故伤、坠落伤、重物击打伤和机器绞伤为高能量损伤，共227例（41.1%）；其他损伤共25例（4.5%）。 本组肘关节僵硬患者中单纯骨折者408例（73.8%），单纯肘关节脱位者20例（3.6%），肘关节骨折合并脱位者105例（19.0%），单纯软组织损伤者20例（3.6%）。 三、原始诊断类型 表3为553例创伤后肘关节僵硬患者的原始诊断结果。 553例患者中，本次住院前患肢未接受过手术治疗的114例（20.6%），有1次手术经历的358例（64.7%），2次手术的70例（12.7%），3次手术的9例（1.6%），4次手术的2例（0.4%）。患者固定时间0～16周，平均5.1周。制动时间包括伤后以石膏、支具或颈腕吊带固定的时间，手术后继续固定的时间以及术后肘关节穿针固定的时间。其中60例关节外损伤导致的肘僵硬患者，平均固定时间为6.1周；493例关节内损伤引起的肘僵硬患者平均固定时间为4.9周。关节外损伤患者的固定时间长于关节内损伤的固定时间。 肘关节的屈伸活动范围0°～110°，平均30°。按照Morrey[8,9]提出的肘部僵硬标准进行分级：极重度（≤30°）334例（60.4%），重度（＞30°～60°）148例（26.8%），中度（＞60°～90°）57例（10.3%），轻度（＞90°）14例（2.5%）。 553例患者中有457例无神经损伤（82.6%），单独尺神经损伤者83例（15.0%），桡神经损伤者8例（1.4%），无单独正中神经损伤患者，2例（0.4%）合并尺神经和桡神经损伤，另有2例（0.4%）合并尺神经和正中神经损伤，只有1例（0.2%）患者同时合并尺神经、桡神经和正中神经损伤。所有尺神经损伤的患者共88例（15.9%）。 四、影像学资料 结合患者的病历资料和X线片，证实肘部有异位骨化的共457例（82.6%），无异位骨化的96例（17.4%）。由于多数病例并没有详细记载异位骨化的位置，亦无CT证实，无法判断异位骨化与肘关节功能受限的关系，因此无法根据Hastings和Graham分型[10]对肘部异位骨化的情况进一步分类。 讨论 本组资料显示，2005年后在我院收治的创伤后肘僵硬患者呈逐年增加的趋势，近两年来平均收治病患在150例左右。其中绝大部分患者的年龄为20～50岁，男性患者多于女性。究其原因可能有：（1）近些年来包括手术在内的创伤后肘关节僵硬的系统性治疗疗效取得了较大的进步[1,2,3,4,5,6,7]，使收治的患者有了较大的增加。（2）中青年人群本身肘部损伤的发病率较高，继发关节僵硬的比例相应也高；而本病对年轻、活跃人群的工作和日常生活造成了严重的影响，患者对恢复肘部功能的心理预期较高。（3）对老年患者进行的肘关节松解手术面临的风险较大，患者骨质疏松，有固定物失效、继发骨折等多种并发症的可能，手术疗效有较大的不确定性，故手术指征更严格。（4）老年患者可能对肘部功能障碍有更高的容忍度，且近年来由于可选择人工全肘置换术治疗老年肱骨远端骨折，患者术后肘关节的功能与内固定相比可得到明显的改善[11,12]。我院收治的大于70岁的肘僵硬患者仅有2例。但由于本组资料全部来源于北京积水潭医院，为单中心研究统计结果，不可避免存在一定的偏倚情况。 交通事故伤、高处坠落伤、重物击打伤、机器绞伤等高能量损伤除造成肘关节骨折脱位外，其周围的软组织亦受到严重损伤，在组织修复过程中瘢痕愈合势必造成关节僵硬。然而本组资料显示，553例中有301例（54.4%）为摔伤，系中低能量损伤所致，其所占比例显著高于高能量损伤患者，其原因除中低能量损伤本身的发生概率较高外，也与临床医师对一些低能量的肘关节损伤认识不足，伤后给予较长时间的制动，或后期不恰当的康复治疗有关。在临床工作中亦曾发现个别患者，其肘关节所受外伤轻微，但关节僵硬进展迅速，最终发展为严重的肘挛缩、经多次手术或非手术治疗都难以见效。Nesterenko等[13]回顾了116例创伤后肘关节僵硬，分离出一个共有4例患者的亚型，称之为顽固的肘关节挛缩（即refractory elbow arthrofibrosis），其特点是患者仅受到轻微的损伤、已发展为严重的肘关节挛缩、多次手术或非手术治疗都难以见效。此可能与内在的遗传素质影响僵硬的发生有关。除此之外，还有一些其他的致伤原因，例如烧烫伤。本组资料中共有5例烧伤患者，肘部完全僵直，这与局部皮肤软组织瘢痕挛缩以及诱发严重的异位骨化有关。这类患者肘部挛缩的防治仍面临着巨大的挑战。 创伤后肘关节僵硬可分为关节内僵硬、关节外僵硬和混合型僵硬[8]。由于关节内损伤不仅可导致关节内挛缩，也可引起关节外挛缩，造成混合型僵硬，因此本组资料将可能引起关节挛缩的诊断类型只分为两大类，即关节外损伤和关节内损伤。同时存在2种损伤时，统计时只考虑关节内的因素，例如同时合并肱骨髁间骨折及前臂双骨折时，只分析肱骨髁间骨折可能引起肘关节僵硬的因素。如果关节外损伤合并2种或2种以上骨折，例如肱骨近端骨折合并桡骨远端骨折，将其分开记录于诊断类型中，在统计分析时仍以关节外损伤单一因素加以考虑。本组患者中仅有60例（10.8%）为肘关节外僵硬患者，绝大部分患者（493例，89.2%）为关节内僵硬。关节外僵硬主要由尺桡骨干骨折和肱骨干骨折引起；但值得注意的是，有些远离肘关节的骨折也会造成肘部严重的功能受限，例如肱骨近端骨折和桡骨远端骨折。而关节内僵硬最常见的因素则依次为：单纯的尺骨鹰嘴骨折、复杂的肘关节骨折脱位、肱骨髁间骨折、单纯桡骨头骨折、原始记载不清无法分类的肱骨远端骨折以及肱骨小头骨折等。复杂的肘关节骨折脱位是指包括孟氏骨折、经鹰嘴的肘关节骨折脱位或者是同时累及肱骨远端和尺桡骨近段的粉碎骨折等。传统认为肘关节复杂的骨折脱位更可能造成肘僵硬，但本组553例中有36.3%的患者系由简单的关节内骨折引起，此可能与临床医师对一些相对简单的肘关节骨折认识不足，选择粗笨的内固定物，伤后给予较长时间的制动或后期粗暴的康复理疗等不恰当的治疗有关。故本组资料提示，若能充分认识简单肘关节骨折不当治疗的可能危害，采取适当的手术固定方式，早期进行以主动功能锻炼为主，辅以轻柔的被动练习，可获得良好的预后。而针对复杂的关节内骨折，应有详细的术前计划，并遵循AO治疗原则，即解剖复位关节面、坚强固定恢复肘关节的稳定性，以及尽早开始功能锻炼。 肘关节的作用主要是调节稳定手和腕部的位置，肘关节屈伸功能若出现障碍，就在很大程度上限制了上肢的功能。大多数日常活动所需肘关节平均屈伸活动度为100°（30°～130°），若平均活动度＜50°则可丧失80%的上肢功能[9]。本组患者绝大多数为极重度和重度患者[8,9]，其中肘关节的屈伸活动范围≤30°的极重度患者有334例，达60.4%；重度（31°～60°）者148例，为26.8%。现在临床上普遍认为制动时间过长将增加肘关节僵硬的发生率，多数学者认为一旦制动时间超过2周，即会导致肘部僵硬。为验证此观点，曾观察过固定时间对关节活动度的影响。固定时间超过3周，肘关节的活动度明显下降，僵硬程度更加严重。因此在上肢损伤的治疗过程中，必须使用包括石膏在内的外固定时，固定时间应尽可能＜3周，早期进行功能锻炼，可有效减轻关节活动受限的程度。 本组绝大多数患者无神经损伤（82.6%），尺神经受损者仅88例（15.9%）。但是研究发现由于尺神经位置表浅且紧贴肘关节，合并损伤的比例最高；手术松解肘关节时，如何处理尺神经至关重要，必须在术前对尺神经进行仔细评估。另外在治疗新鲜肘部创伤时，如果预期肘关节会出现挛缩，应积极处理尺神经，避免在术后的康复过程中出现尺神经炎，进而影响康复效果。 本组绝大多数患者（82.6%）肘部有异位骨化。尽管异位骨化的发生机制尚无定论，但是有无异位骨化确实影响肘部的活动度。但需要强调的是：并不是所有肘关节异位骨化均影响功能。临床上常可见到一些患者肘部有明显的骨化灶，但功能良好。只有影响功能的异位骨化才需手术治疗。应用吲哚美辛和局部低剂量放疗预防异位骨化已成为共识[2,14]。目前倾向于非甾体类抗炎药物与术后24 h内单剂量6 Gy照射联合应用。放疗与吲哚美辛是通过不同的途径来降低异位骨化发病率及其程度的，因此可以通过联合应用取得更好的效果。但是对于新鲜骨折，使用放疗预防异位骨化的发生仍存在争议，主要担心骨折不愈合或延迟愈合[14,15]。 （参考文献略） |
|
|
