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上海市第六人民医院副院长 范存义 教授 鉴于目前尚缺乏规范化、系统化的肘关节僵硬治疗方案，结合近10年来国内外在该领域的大量创新研究成果，中华手外科杂志编辑委员会组织制定了《成人创伤性肘关节僵硬松解诊疗方案的专家共识》，由上海市第六人民医院范存义教授领衔撰写，该共识涵盖了术前评估及松解手术的规范性策略、围手术期管理和术后并发症处理等，从而形成了一个完整的诊疗路径，提升了该领域的整体医疗水平，起到了行业引领作用。 成人创伤性肘关节僵硬松解诊疗方案的专家共识 中华手外科杂志编辑委员会 通信作者：范存义，上海交通大学附属第六人民医院骨科 200233，Email：fancunyi888@163.com；陆九州，复旦大学附属华山医院手外科 200040，Email：lujiuzhou@hotmail.com；闫合德，温州医科大学附属第二医院骨科，温州 325027，Email：yanhede@hotmail.com；糜菁熠，苏州大学附属无锡市第九人民医院手外科，无锡 214000，Email：mijingyi2017@163.com 【摘要】 关节僵硬是肘关节创伤后常见的并发症。一般来说，当6个月的保守治疗无效时，则可采取手术松解治疗。中华手外科杂志编辑委员会组织相关专家，在循证医学的基础上，对创伤性肘关节僵硬的术前评估、松解手术策略、围手术期管理和术后并发症处理等方面进行讨论后制定本共识，从而形成了一个完整的诊疗路径。该共识适用于行择期松解手术治疗的成人创伤性肘关节僵硬患者。 基金项目： 国家自然科学基金委重点项目（81830076） 国家自然科学基金委面上项目（81672146） 上海申康市级医院新兴前沿技术联合攻关项目（SHDC12018130） 上海浦东科经委科技发展基金民生科研专项基金（医疗卫生）（PKJ2018-Y52） 上海浦东卫计委卫生行业专项（PW2018E-01） 上海浦东卫计委重点学科群（PWZxq2017-03） 上海市科委医学引导（17411966900） 肘关节是一个高度受限的铰链式关节，由肱尺关节、肱桡关节及桡尺近侧关节组成，具有伸屈及旋转前臂的功能，对于调节及维持手及腕部的空间位置起着至关重要的作用。由于肘关节周围创伤后容易形成异位骨化以及软组织挛缩、粘连，尽管目前针对肘关节创伤的诊疗方法已日趋完善，早期康复理念发展迅速，但关节僵硬仍是肘关节创伤后常见且较严重的并发症，文献报告的发病率为3%～20%不等。近年来，肘关节僵硬的研究已受到国内外广泛关注，但仍存在一些问题亟待深入探讨。因此，全国手外科专家代表们在遵循科学性、先进性和实用性的原则下，经过讨论后制定本共识，以期规范肘关节僵硬的术前评估和松解手术策略，建立科学的围手术期管理、术后并发症处理等模式，从而形成一个完整的诊疗路径，提高该领域的医疗水平，减轻患者在生理及心理上的痛苦，改善生活质量。该共识适用于行择期松解手术治疗的成人创伤性肘关节僵硬患者。 1．定义：Morrey等研究发现当肘关节伸屈与旋转活动范围分别达到100°时，可完成90%的日常活动。目前肘关节僵硬广泛接受的定义为：伸直受限>30°、屈曲角度<130°或前臂旋前、旋后均<50°，这也是大多数医生的手术指征参考。随着社会的发展，现代生活方式对肘关节的活动提出了更高的要求，如长时间使用手机（需要更大的屈肘角度）、敲击键盘（需要更大的旋前角度）等，以及一些特殊的职业。因此，我们建议当肘关节伸屈或前臂旋转活动范围不能满足患者娱乐、工作和日常生活的需要时，即可诊断为肘关节僵硬。 2．诊断：创伤性肘关节僵硬的诊断描述至少包括原始损伤病史和关节活动受限症状。原始损伤主要包括肘关节脱位、骨折（肱骨远端、尺骨鹰嘴、桡骨头、孟氏骨折、恐怖三联征）等，也包括因脑外伤或者烧伤后肘关节周围发生异位骨化的患者；关节活动受限表现为肘关节伸直或屈曲受限、前臂旋前或旋后受限。此外，还包括可能伴有的疼痛、神经感觉和运动功能减退；与此同时，长期关节僵硬还可能出现上肢肌肉萎缩、骨质疏松、关节退变等。 1．活动度：（1）屈伸活动度建议测量方法：坐位，患肢置于躯干侧方，将量角器的轴心固定于肘关节外侧旋转轴心肱骨外上髁，使量角器固定臂与肱骨长轴平行，移动臂与桡骨纵轴平行，使患侧肘关节位于最大伸直或屈曲位置，记录量角器两臂之间的夹角；（2）旋转活动度建议测量方法：站立位，患肢紧靠躯干，肘关节屈曲90°，将量角器的轴心固定于尺骨茎突的外侧，使量角器固定臂与地面垂直（与肱骨长轴平行），移动臂为桡骨茎突与尺骨茎突的连线，使患侧前臂位于最大旋前或旋后位置，记录量角器两臂之间的夹角；（3）活动度的表述方法：将完全伸直定为0°，若伸直受限30°、最大屈曲130°，则表述为30°～130°；将前臂旋转中立位定为0°，若最大旋前45°、最大旋后60°，则表述为45°～60°。 2．辅助检查：实验室检查中，红细胞沉降率、C反应蛋白的升高提示存在滑膜炎性反应；碱性磷酸酶升高（特别是儿童）提示存在异位骨化高发或复发的风险。影像学检查中，X线检查可显示肘关节的大致结构、关节间隙、有无异位骨化等，亦可评估骨折愈合及内植物的放置情况，建议为影像学检查的首选；CT检查可进一步评估骨化的大小、位置、关节面和骨折愈合情况，为入路选择以及内植物是否取出提供可靠依据；MRI检查可对滑膜增生、关节囊增厚等病理改变以及侧副韧带的完整性做出准确判断。CT和MRI检查亦可提示巨大异位骨化与肘关节水平重要周围神经和血管（正中神经、桡神经、尺神经、肱动脉）的毗邻关系，为术中有效保护血管神经提供参考。此外，超声和肌电图检查可分别对神经的形态与功能进行综合评估。 3．分型：Morrey针对肘关节僵硬提出了相关分型，也是目前应用范围最广的一种分型方法。此分型将肘关节僵硬分为三型：囊外型为关节外来源，包括从皮肤至关节囊的任何组织的纤维化和异位骨化等；囊内型为关节内继发病变，如关节内粘连、骨赘和游离体形成、关节面畸形愈合等；继发于囊内型的囊外型则归类于混合型。此外，还有学者提出了其他分型，包括基于阻碍肘部运动结构的Kay分型、基于屈伸活动度的Monsat分型以及基于手术难易程度的Jupiter分型。本课题组在总结216例病例的基础上制定了新的病理分型，根据功能分为两部分，分别为伸屈四型（单纯牵拉、牵拉伴阻挡、关节面畸形愈合以及骨桥型）和旋转三型（单纯粘连、桡骨头畸形或不愈合以及桡尺近侧骨桥型），该分型规范了手术入路与手术步骤，实现了治疗的标准化，并显著提高了松解的效果。 Hastings和Graham分型可以针对异位骨化进行特异性评估，共有三种类型：有影像学表现，但不影响功能（Ⅰ型）；肘关节活动一定程度受限，仅影响伸屈（ⅡA型）、仅影响旋转（ⅡB型）、同时受限（ⅡC型）；肘关节僵直（Ⅲ型）。此型中涉及的异位骨化大小与肘关节功能并不呈正相关关系。 4．功能评分：目前与肘关节相关的临床评分系统有Mayo肘关节功能评分（MEPI）、上肢功能评分（DASH）及牛津肘关节功能评分（OES）等。其中最为常用的评分系统为MEPI，其评估内容包括肘关节疼痛（45%）、伸屈活动度（20%）、稳定性（10%）和5个日常活动项目（梳头、吃饭、个人卫生、穿衣及穿鞋，25%），满分100分，分数越高代表功能越好。DASH被广泛应用于上肢功能的评价，其核心部分用于评价23个上肢活动能力和7个症状。本课题组报告的上海肘关节功能障碍评分[Shanghai Elbow Dysfunction Score，SHEDS，包括三个维度：活动（48%，8问题“日常活动能力表”）、症状（40%，疼痛、神经症状、肌力和稳定性）以及满意度（12%）]，在传统评分系统的基础上增加了神经症状与患者满意度，并经过了高质量的统计学验证，能够科学、全面、有效地评价肘关节僵硬患者的关节功能。 5．神经功能：肘关节水平重要神经包括尺神经、桡神经和正中神经，其中对尺神经功能的评估最为重要。尺神经的评估主要测量两点分辨觉（小指指腹），观察小指以及环指尺侧是否麻木、夹纸试验是否阳性、是否存在爪形手畸形或小鱼际肌萎缩等；其评价方法有Dellon分级、Bishop分级和Amadio评分等。桡神经的评估主要观察手背部虎口区是否麻木、拇指背伸功能是否受限、是否存在垂腕畸形等；正中神经的评估则主要包括桡侧三个半手指是否麻木、拇指对掌功能是否受限、是否存在大鱼际肌萎缩等。 不论是肘关节脱位或关节周围骨折导致的关节僵硬，还是脑外伤、烧伤导致异位骨化形成引起的肘关节僵硬，或者是经过松解手术后产生的再次关节僵硬，其治疗目的都是重新获得一个具有功能性活动范围、稳定且无痛的肘关节，治疗方式和原则也基本一致。一般来说，当患者受伤时间小于6个月时，建议考虑保守治疗，早期的物理治疗、静态或动态夹板等对一些囊外挛缩型患者的功能康复有一定效果。当非手术治疗无效，患者又有改善功能的主观愿望时，则可采取手术松解治疗，主要包括关节镜下和开放性肘关节松解术两种方法。 （一）关节镜下肘关节松解术 1．手术指征：以往关节镜下松解一般用于简单的肘关节挛缩，肘关节活动度≥80°，无手术史或前次手术损伤小，无尺神经前置，无内固定或内固定对关节活动影响小，无或仅有少量异位骨化且关节结构基本正常，即Jupiter分型中的简单型患者。但随着手术器械的改进和术者技术的提升，目前肘关节镜松解的手术指征也在慢慢扩大。 2．手术入路：关节镜松解的常用入路包括近前内侧入路、中外侧入路、近外侧入路、直接后侧入路、后外侧入路以及直接外侧入路。在对肘关节前方进行松解时，可选择前内侧入路作为镜头通道、前外侧入路作为工作通道，清理肱桡关节、冠状突和冠突窝周围的瘢痕以及骨赘等；在对肘关节后方进行松解时，可采用后外侧入路作为镜头通道、后正中入路作为工作通道，清理鹰嘴和鹰嘴窝周围的增生和骨化组织。 （二）开放性肘关节松解术 1．手术指征：6个月保守治疗无效、伸直>30°或屈曲<130°、旋前/旋后<50°，患者有手术要求和意愿。绝对禁忌证包括肘关节存在发展中的异位骨化、关节软骨和关节面完全破坏、关节融合或关节面畸形匹配、局部存在软组织感染等现象，如患者无法耐受手术情况、术后无法配合功能锻炼，也列在其中；相对禁忌证为骨折未愈合。 2．手术时机：手术时机对松解效果非常重要。过早的松解容易增加异位骨化复发的概率，但长时间的等待也伴随着诸多风险：软组织进行性纤维化、肌肉萎缩，神经尤其是尺神经症状加重，继发骨关节病变、软骨退变等。Garland较早建议的松解和初次创伤的时间间隔分别为创伤半年、脊髓损伤1年、脑外伤1.5年。研究报告异位骨化的最终成熟大约需要3～6个月，早期（伤后6～10个月）的松解手术和异位骨化切除不会影响活动度的恢复，也不会带来更多的并发症。因此，只要影像学上显示骨化组织已成熟，并且局部没有疼痛、肿胀和充血等症状，建议在初始损伤后6～10个月进行松解手术。特殊情况下，当创伤时间小于6个月，若神经尤其是尺神经症状明显或功能严重障碍时，建议先行神经松解或移位术，待神经症状缓解或功能恢复后再行关节松解术。 3．手术入路：理想的手术入路是在保证神经血管不受损伤的前提下，充足暴露手术视野。可用于肘关节松解的手术入路有多种，包括后正中入路、内侧（Hotchkiss）入路和外侧（改良Kocher）入路以及内-外联合入路。由于前侧入路对神经血管损伤的风险高，目前已很少使用；后正中入路有因肘后伤口的牵拉而影响术后康复的可能性，并且增加了血肿、伤口开裂等风险；而单纯的侧方入路则存在松解不充分等问题。一般来说，除非患者存在原有的后侧切口，我们推荐采用内（后内侧切口）—外（沿外侧柱切口）侧联合入路：外侧入路处理肘关节前方的粘连与骨化组织，同时可以解决桡尺近侧关节存在的问题，以改善前臂旋转功能；内侧入路可以充分暴露并松解尺神经，处理肘关节内、后方的粘连和骨化组织，也可对肱三头肌腱进行充分松解或延长。通过内-外侧联合入路，可以显著提升肘关节功能障碍的手术效率，最大限度恢复关节活动度。 4．神经松解：妥善的神经处理十分重要。我们建议常规对有症状的尺神经进行松解，并保护其血供，以利于前臂肌群力量和手部皮肤感觉与手内肌功能的恢复；对于术前没有症状的尺神经也应当进行适当无创游离保护，防止关节松解时对神经的损伤；对术前已行前置或处置不明的尺神经更要仔细解剖，防止误伤；对粘连严重或变性的尺神经，建议行外膜松解，并行曲安奈德等药物外膜下注射。尺神经松解后应综合术前屈曲功能和神经症状、术中神经张力、局部条件等因素，选择原位放置、肱骨内上髁截骨或筋膜下前置等。目前是否常规前置还存在争议，原位放置可以保护伴行的血管、减少神经刺激和手术时间，但有研究表明筋膜下前置后的功能和并发症发生率要显著优于简单减压（原位放置和内上髁截骨）。此外，对于术前明显的伸直功能障碍、长时间僵硬、未成年以前受伤、关节前方有大量异位骨化、术前有桡神经或正中神经症状患者，可分别由肱二头肌、肱桡肌间隙进入探查并松解桡神经、前方“S”形切口探查并松解正中神经，以防止术后过度牵拉对神经功能产生影响。 5．桡骨头切除或置换：桡骨近端的异常主要包括桡骨头畸形或不愈合、环状韧带粘连、桡尺近侧关节骨桥或融合等，是导致前臂旋转功能障碍的主要因素，骨间膜挛缩与桡尺远侧关节异常也会对前臂旋转功能产生影响。如果患者桡骨头结构正常、仅为单纯的桡尺近侧关节粘连，可以通过松解手术解决；如果桡骨头存在畸形或不愈合，可选择桡骨头切除或者假体置换，二者都可以有效改善前臂旋转功能。桡骨头切除术的技术要求和成本较低，如果患者年龄较大且肘关节完全松解后稳定性良好，可以考虑桡骨头切除；如果患者年龄较轻且存在肘关节外侧不稳定时，建议更换合适的桡骨头假体以确保术后的疗效与关节稳定性。如果存在前臂骨间膜挛缩、桡尺远侧关节或腕关节异常导致的前臂旋转受限则建议分期处理。 6．韧带修复和重建：内、外侧副韧带是维持肘关节稳定性最为重要的软组织结构。关节僵硬往往伴有侧副韧带挛缩，也是容易产生异位骨化的部位。术中为了获得满意的松解效果，有时须将骨化组织彻底切除并充分松解严重挛缩的韧带（异位骨化切除后往往伴有韧带的缺损），需要进行韧带修复或重建。韧带修复的总体原则为：尽可能恢复原始解剖连续性并维持合适的张力，促进韧带早期发挥稳定功能，防止术后锻炼时发生韧带撕裂。修复的方法包括可吸收缝线直接缝合、锚钉缝合或腱膜转位等；如需行韧带重建，可考虑改良Jobe和Docking等重建技术。 7．铰链式外固定支架：松解术后使用肘关节铰链式外固定支架优缺点并存，优点：（1）有助于维持松解术中获得的角度；（2）为彻底松解的肘关节提供稳定性、为防止修复后的侧副韧带撕裂提供保障；（3）便于术后早期功能锻炼，提高康复效率；（4）适当牵开肘关节间隙，保护关节软骨。缺点：（1）增加手术时间和术者的操作水平；（2）伴有钉道感染、固定钉松弛等相关并发症，近端固定钉有损伤桡神经的可能；（3）增加患者的住院费用；（4）增加患者的不便性。虽然目前松解术后是否常规使用外固定支架仍存在争议，但对于病程长、严重伸直受限（屈曲挛缩）或屈曲受限（伸直挛缩）的患者建议使用外固定支架持续牵引维持手术效果；严重异位骨化的患者，特别是涉及到韧带重建后的手术，也建议使用外固定支架进行保护和辅助术后康复训练。 外固定支架固定钉通常放置于肱骨中段及尺骨近、中段，也可将前臂固定钉安装于桡骨远端，主要应用于前臂旋转功能良好的患者，其优点为：（1）降低尺骨骨折发生的风险；（2）增加术后康复时的力臂，利于锻炼；（3）降低手术难度，更方便置入；（4）减少肱尺关节受力，保护肱尺关节。功能康复时，每日需取下外固定支架远端部件锻炼旋转，将不会影响前臂旋转功能的恢复。 8.内植物取出：由于肘关节松解术后需早期进行康复锻炼，对于存在内固定的患者需要仔细评估，确定骨折愈合是否牢固，以避免手术及康复过程中发生再骨折。一般取出原则为：内固定置入与松解术之间时间间隔足够长，病史、影像学资料及相关检查结果提示骨折愈合良好；建议松解术中遵循先松解、后取内固定的原则。如术中遇到难取的内固定装置，可选择二期内固定装置取出或寄留。 9．引流管放置：肘关节松解术中瘢痕、关节囊、异位骨化的切除以及软组织的松解都可能导致术后渗出较多，另外术后早期的功能锻炼也是产生引流液的重要因素。建议关闭伤口前先松止血带并充分止血，肘关节前后方关节间隙内各放置一根引流管。引流管的拔除时间建议为肘关节彻底活动后引流量少于30 ml时，一般术后3～7 d。此外，可予以环甲氨酸静脉滴注或（合并）关节腔内局部使用来预防和减少出血。 1．术后镇痛：围手术期有效的疼痛管理可以提高患者早期功能锻炼的依从性和效率，对于肘关节功能的恢复尤为重要。目前尚无统一的标准化管理模式，一般遵循阶梯镇痛原则。建议住院期间可采用下述镇痛措施：（1）非甾体类抗炎药物，包括口服塞来昔布、洛索洛芬钠等或注射帕瑞昔布钠、氟比洛芬酯等；（2）根据情况选择自控式静脉麻醉或持续性臂丛神经阻滞等；（3）冰敷或加压冷疗；（4）疼痛严重时调整镇痛药物或加用弱阿片类药物曲马多、羟考酮等；出院后以口服药物为主，包括非甾体类消炎药或联合弱阿片类药物。 2.异位骨化复发的预防：主要包括预防性放射治疗及非甾体类抗炎药的使用。放疗主要通过杀死骨形成前体细胞抑制异位骨化的产生，一般为单次剂量600～700cGy，术前或术后24 h以内均可，一般建议术前放疗，不良反应有伤口延迟愈合、骨愈合困难、进行性软组织挛缩等。非甾体类抗炎药主要通过抑制前列腺素E2生成预防异位骨化，临床上常用的药物为吲哚美辛，推荐用法为75 mg、一天两次或25 mg、一天三次，口服3～6周。由于选择性的环氧化酶2抑制剂亦具有抑制异位骨化发生的作用，并可以显著降低胃肠道副反应，建议使用塞来昔布（200 mg、一天一次，口服6周）预防肘关节术后异位骨化的发生。术中仔细操作、对软组织的保护以及创面的充分止血对降低术后异位骨化的发生率也有重要帮助。 3．系统化康复锻炼模式：目前尚无统一的肘关节松解术后的康复锻炼模式。但术后立即功能锻炼对关节功能的恢复至关重要，总体原则为在可忍受范围内尽早达到最大活动范围，力求与术中获得基本相同的效果；但是注意采用循序渐进的方式进行功能操练，避免暴力，并尽量缩短由被动转换为主动锻炼的时间。由于软组织的顺应性和延展性，在长时间休息后（如夜间）活动度会有一定程度的反弹，建议休息时将肘关节交替固定于最大伸直和屈曲位。辅助器械的使用包括动态渐变或静态支具、铰链式外固定支架等固定装置，持续被动运动仪（continuous passive motion，CPM）的使用也有重要作用。无论是采用何种方式，一定避免暴力锻炼而增加异位骨化形成或二次僵硬发生的风险。 推荐肘关节松解术后功能锻炼模式为“主动-辅助-被动”循环模式。伸屈锻炼：术后第一天开始，30个循环，活动范围至少达到术中松解的70%；每天增加30个循环；第5天达到150个循环，活动范围达到术中松解的100%。旋转锻炼：术后第2～3天开始，每日三次，早、中、晚各一次，每次30个循环。 4.出院后管理：可选择到康复医院、社区医院或回家进行康复锻炼。我们推荐住院期间对患者及家属进行充分宣教，让其充分了解康复方案，为出院后康复锻炼提供依据，并按照此方案进行持续性功能康复不少于6个月。术后定期随访至关重要，推荐随访时间：（1）术后2周，检查切口、拆线、治疗疼痛、评价关节功能等，督促积极康复；（2）术后6周，拆除外固定支架，指导功能锻炼；（3）术后3、6、12、24、36个月进行定期随访、指导康复，进行效果评价。 新发或加重的神经症状、异位骨化和关节僵硬的复发、肘关节不稳定、肘关节感染等是肘关节松解术后常见的并发症。预防至上、早期诊断是减少并发症发生的关键，一般依据临床表现、影像学检查、化验结果等进行诊断。神经症状、异位骨化复发和关节不稳的防治方法可参照本共识里的相关内容。对于手术时间长、创伤比较大或者异位骨化严重的患者可术中关节内局部使用万古霉素预防感染。对于术后切口感染的患者建议依据细菌培养及药敏结果行抗生素治疗，严重感染并出现脓性渗出者及早行清创术。 参考文献：略 参与本共识讨论和审阅的专家名单 （按姓氏汉语拼音为序）： 范存义 上海交通大学附属第六人民医院 方有生 复旦大学附属华山医院 龚炎培 南通大学附属医院 顾玉东 复旦大学附属华山医院 侯瑞兴 苏州大学附属瑞华医院 劳 杰 复旦大学附属华山医院 李学渊 宁波市第六医院 梁炳生 山西医科大学附属第二医院 路来金 吉林大学第一医院 糜菁熠 苏州大学附属无锡市第九人民医院 芮永军 苏州大学附属无锡市第九人民医院 邵新中 河北医科大学附属第三医院 孙贵新 同济大学附属东方医院 王 健 温州医科大学附属第一医院 王培吉 苏州大学附属第二医院 王 涛 复旦大学附属华山医院 谢昌平 芜湖仁济骨科医院 谢仁国 上海交通大学附属第一人民医院 徐建光 复旦大学附属华山医院 徐 雷 复旦大学附属华山医院 徐文东 复旦大学附属华山医院 许亚军 苏州大学附属无锡市第九人民医院 尹宗生 安徽医科大学第一附属医院 虞 聪 复旦大学附属华山医院 赵 新 复旦大学附属华山医院 郑宪友 上海交通大学附属第六人民医院 庄永青 深圳市人民医院 执笔专家（按姓氏汉语拼音为序）： 陈建忠、陈帅、崔昊旻、高洪、刘珅、 欧阳元明、钱运、阮洪江、孙子洋、王伟、 郁诗阳、郑玮、周易 利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突 |
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