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一、切开松解手术治疗原则 绝大多数肘关节僵硬患者需要切开松解，特别是异位骨化较重者。术前要考虑患者的需要、期望和参与，肘关节僵硬的病因和临床评估，以及术者的手术技能。根据患者改善肘关节功能的需求和不产生高风险并发症的期望值来确定手术的指征。术前术者必须根据损伤的复杂程度，向患者解释可能获得的活动范围和可能出现的并发症。手术指征是：活动范围受限不能满足患者的特殊需求（如职业、专业或娱乐活动），或保守治疗失败后6-8个月。
切开松解手术时，很少单纯行关节囊切除术，一般还需同时切除异位骨化。异位骨化引起骨性撞击时，可伴有对侧关节囊的挛缩，手术时需考虑同时进行肘关节前、后侧松解。对于伴有关节面不匹配的肘关节僵硬，手术难度很高。手术时要同时解决关节内的粘连、不匹配或畸形愈合，在这种情况下，术者在手术时处理这些复杂情况的经验很重要。手术需要切除关节囊得同时切除异位骨化，即软硬兼施，肘关节前后侧松解结合关节内外松解。 手术的一般原则是：去除所有挛缩的组织和关节内畸形以及骨性阻挡，以获得肘关节活动；保留内侧副韧带的前束和外侧副韧带的后束，以维持肘关节的稳定性; 避免损伤神经血管。骨化严重的患者，可采用术前单次大剂量放疗、术后口服吲哚美辛预防骨化复发。 后内侧的处理。Wada等认为增厚和瘢痕化的内侧副韧带后束是引起创伤后肘关节屈曲挛缩的重要因素。因而，如果肘关节屈曲受限，可取肘关节后内侧切口，游离尺神经后，切除内侧副韧带后束和后侧关节囊内侧半，可改善屈肘。若存在伸肘受限时，从肱骨远端后侧面游离肱三头肌，完全切除鹰嘴窝中的纤维组织，修整鹰嘴尖以便和鹰嘴窝相互匹配。绝大多数肘关节僵硬的患者需要处理肘内侧，特别是对于有尺神经病变或异位骨化位于肘关节后内侧的创伤后肘关节僵硬患者。术中应仔细保护尺神经，尺神经游离后前置于皮下或肌下。 前外侧的处理。取外侧切口，经外侧柱入路并逐层切开。通常可在两个间隙分别处理前外侧和后外侧。从外侧柱近端开始进行深层显露，将肱肌向前方牵开，显露肱骨前方。继续向远端沿桡侧腕长伸肌和桡侧腕短伸肌之间切开。桡侧腕长伸肌在此处为肌性，而桡侧腕短伸肌为腱性，表面覆有一薄层白色筋膜，可以此相鉴别。此入路的优点是可避免术后肘关节不稳定，而缺点是存在损伤桡神经深支（骨间背侧神经）和桡侧腕短伸肌肌支的风险。桡侧腕短伸肌肌支起自桡神经深支外侧、肱桡关节近侧。使用Hohman拉钩将肱肌和桡侧腕长伸肌自肱骨远端和前关节囊牵开。关节囊常增厚、挛缩，并与肱骨粘连。从肱骨、冠状突和桡骨头附着处切除前侧关节囊，注意保护环状韧带。建议切除关节囊而不是切开关节囊，以避免挛缩复发，通过这一切口可完整切除前关节囊。 后外侧的处理。如果需要显露肱桡关节后方、肱尺关节后外侧和上尺桡关节间隙，可沿肘肌和肱三头肌间隙进入。显露并保护外侧副韧带复合体和伸肌腱起点。此时可切除上尺桡关节骨桥、后外侧关节囊、肱尺关节外侧半骨性撞击。 为维持术中获得的关节活动度，术后治疗是必不可少的。 术后治疗包括：在关节前部和后部分别放置一根引流管，用绷带保持肘关节于完全伸直位，抬高上臂，使肘关节高于肩关节，持续24小时; 术后在腋路置管持续臂丛神经阻滞镇痛前，要检查神经功能，尤其是尺神经状态; 手术第二天，即可开始全范围的持续被动活动，早期活动可减少液体在关节周围软组织中的积聚; 在持续被动功能锻炼时去除绷带，保持一个简单的弹性套，以防止水肿对皮肤及切口的应力; 2~3天后停止阻滞镇痛; 术后6周内口服吲哚美辛预防异位骨化，吲哚美辛还有助于减少在康复过程中关节和软组织的炎症反应。 二、肘关节囊外挛缩的外侧柱松解术
定义 肘关节囊外挛缩是指继发于肘关节囊及关节周围软组织的纤维化、增厚及骨化所导致的肘关节僵硬。与肘关节囊内挛缩相反的是，关节面不受累或很少受累，不涉及内在的关节粘连及关节软骨破坏。 虽然引起肘关节囊内挛缩和囊外挛缩的病因是不同的，但这些因素常常混杂在一起。 发病机制 肘关节即使在遭受轻微损伤后其僵硬的趋势也是较容易辨认的。轻微的损伤能够导致关节囊结构和生物化学的改变，如增厚、柔韧性降低和活动能力丧失。 肘关节囊外挛缩的病因包括关节囊挛缩，屈、伸肌腱止点的损害和纤维化，副侧韧带的瘢痕化，异位骨化及皮肤挛缩。 外伤后的长期制动可能是肘关节僵硬进展的一个独立危险因素。 自然病程 关于关节囊挛缩的自然病程几乎没有一致的观点。对于急性肘关节损伤正确的诊断和治疗，避免长期制动，早期的主动活动可能会有助于减轻创伤后囊外挛缩的紧张度。 因为邻近的其他关节不能提供足够的代偿运动，患者的典型症状表现为不能忍受肘关节的僵硬。Morrey指出，大部分日常活动需要肘关节 30°～130°角的屈伸。 Vasen 证明那些没有肘关节损伤的志愿者能够以肘关节 70°～120°角的屈伸完成日常生活中的12 件事。肘关节挛缩患者在伸肘<40°和屈肘不超过120°时会要求治疗。那些无法通过非手术治疗改进肘关节活动度的患者往往需要外科松解手术治疗。 术前计划 术前必须复习患者所有的影像学资料 之前置入的任何内固定及其型号在术前都要明确 在麻醉和X线下测试关节可活动范围及轴移试验 体位 手术患者取仰卧位并把患肢置于搁手台上 患者的躯干部应置于手术台的边缘，以确保术中能充分暴露肘关节进行X线透视 术中可以将一块肘枕垫于肘关节下方。 入路 通常使用的有肘关节外侧切口， 前侧暴露肘关节囊的深部间隙在桡侧腕长伸肌近端和桡侧腕短伸肌远端之间。后侧能够在肱三头肌和肱骨之间将其暴露。 对于外侧入路，常使用一种延长的Kocher切口，切口沿着肱骨外侧髁上嵴开始,通过肘肌和尺侧腕伸肌间到达远端。 后侧松解术 Kocher间隙位于肘肌和桡侧腕伸肌之间。
技术图1A、B，暴露了肱尺关节外侧及后侧肘肌和肱三头肌向后方翻开，暴露了后侧关节囊、尺骨鹰嘴、鹰嘴窝。C. 肘关节后侧间室的显露有利于关节后侧的清理，包括鹰嘴窝和尺骨鹰嘴顶端引起撞击的骨赘的清除。 肘肌在后方持续性的和肱三头肌协同作用。这个切口暴露了后侧及后外侧关节囊(技术图1A、B)。
技术图1C. 肘关节后侧间室的显露有利于关节后侧的清理，包括鹰嘴窝和尺骨鹰嘴顶端引起撞击的骨赘的清除。 肱三头肌腱的松解, 需松解位于肌肉和肱骨后侧的所有粘连部分。确认肱尺关节后侧，清除鹰嘴窝内任何限制关节伸直的纤维或瘢痕组织。如果尺骨鹰嘴顶端有明确的过度增生或撞击症状，则需清理 (技术图1C)。 在外侧副韧带和环状韧带交接处的近侧通过肘关节外侧的软点(softspot,肱骨外上髁、桡骨头及尺骨鹰嘴顶点构成的三角形区域的中心)，将这一区域的肘关节囊切除后，可以检查肱桡关节的后侧，复合体的近侧位桡骨头的近端边缘。 前侧松解术 前侧间室的近端位于外侧髁、肱桡肌及桡侧腕长伸肌之间。远端位于桡侧腕长伸肌和指总伸肌之间(技术图2A)。
技术图2A 从侧方看切开的肘关节。蓝线标记的是筋膜间隙，可以从此进入关节前方及后方，这个切口保护了尺侧腕伸肌(ECU)指总伸肌(EDC)桡侧腕长伸肌(ECRL)止点的完整, 以及位于下方的外侧副韧带复合体。在从肱骨髁上嵴外侧松解桡侧腕长伸肌后，可以暴露前侧肘关节囊。远端可以在桡侧腕长伸肌(ECRL)及腕短伸肌(ECRB)间继续暴露。T：肱三头肌; BR：肱桡肌。B、C松解术的前端显露。分开桡侧腕长伸肌近端在肱骨上的止点，以及远端桡侧腕长伸肌和桡侧腕短伸肌间的肌间隙后，就能暴露前侧关节囊。从前侧关节囊开始松解肱肌。关节囊及前侧肌肉应该在关节中部上方全程完全暴露。 肱肌可以用一拉钩将其拉离肱骨和前侧关节囊，以松解肌肉和肱骨前侧的所有粘连(技术图2B)。 将肱桡肌和桡侧腕长伸肌从肱骨外侧髁松解(技术图2C)。 继续向远端在桡侧腕长伸肌和桡侧腕短伸肌间松解。以暴露前侧关节囊。注意保留外侧副韧带和桡侧腕短伸肌、指总伸肌、小指伸肌、尺侧腕伸肌在外上髁的止点。
技术图2 (续) D、E.前侧间室的清创，清除冠突顶端、冠状沟和桡骨小头窝。F.术中挛缩松解后伸展肘关节。 在肘关节和肱肌之间行关节囊下组织的切除。关节囊切开直到关节内侧。 把桡骨和肱骨冠突窝中所有的纤维组织清理干净，如果纤维组织过度增生或是在屈曲位下有明显撞击，则需切除冠突窝的顶端，切除松解的组织(技术图2D、E)。 在松解前侧关节囊之后, 施加适当的压力通常能使肘关节接近完全伸直位。 对于长期挛缩的患者, 肱肌是紧缩的, 抑制了肘关节的伸直。这类肌短缩性挛缩在术中可通过拉伸几分钟来缓解。这些在后期的物理治疗中要引起注意(技术图2F)。 术后处理 术后立刻在治疗室开始不间断进行持续性的被动运动恢复治疗直到第2日早晨，对于术后恢复功能运动是有帮助的(图2A)。
正规治疗是从术后第1日开始的。 去除包扎, 可用防止术后肿胀的一些装置(如消肿套管、酒精辅料或冰块等)来消肿。主动和轻度的被动肘关节活动与周期性的持续性被动运动锻炼相结合。为了帮助恢复伸肘功能, 将2lb(0.9kg)的重量负于腕关节, 在一软垫上行被动伸肘锻炼, 每日数次, 每次10~15分钟。由于侧副韧带在术中是不进行松解的, 故康复治疗中不需要对肘关节的体位严格要求。 术后早期治疗中患者应该佩戴静态递增性的肘关节支具。这个支具每日应佩戴2~3次, 每次30分钟。根据患者手术前的肘关节功能缺陷及术后早期肘关节活动的进展轮流进行屈、伸运动恢复(图2B)。术前即要备好支具, 以便确保术后运用起始时间。
通常在术后使用一种非甾体抗炎药(吲哚美辛)数周来预防异位骨化。同时在康复期间也帮助预防关节及软组织的炎症。 患者一般在术后第1日出院回家。回家后每日都要进行康复治疗, 包括主动及被动肘关节活动练习, 持续性被动运动, 负重伸展练习及佩戴可调节的肘关节支具。康复治疗过程应该由一名熟悉患者病程的康复医生监护。医生也必须亲自随访这些患者。 虽然大部分患者在术后6~8周就可以恢复完全肘关节活动, 但是患者仍能从术后数月坚持屈伸康复锻炼中受益, 尤其是屈肘运动。 持续性被动运动常常在3~4周停止, 但是肘关节支具需要继续佩戴数月。直到患者每日能够完成1次全幅度的肘关节屈、伸运动(佩戴支具), 如果随访一直坚持,就会有良好的预后。 预后 对于一般患者, 挛缩肘关节松解的疗效是可靠且满意的, 这是可以预见的。 术后长期的康复锻炼极为重要。主动和被动活动，腕关节负重以牵拉肘关节的锻炼。规范的治疗，以及患者佩戴可调的肘关节支架在术后3~6个月是常规治疗方案。 要点与失误防范 手术指征 术后长期的康复极为重要。主动和被动活动, 腕关节负重以牵拉肘关节的锻炼，规范的治疗，以及佩戴可调的肘关节支架在术后3-6个月是常规治疗方案。对于那些术后没有接受正规康复训练及治疗的患者手术疗效可能很容易就会失去。 尺神经 术前有尺神经刺激症状的患者术中要进行尺神经松解及转位术。尽管没有严格的指征存在， 术前肘关节屈曲不足100°的患者即使没有尺神经刺激的症状和体征，一般也要进行尺神经松解术。 正中神经和肱动脉 正中神经和肱动脉一般很好地被肱肌所保护。如果在肘关节囊和肱肌间进行切开，正中神经和肱动脉就更安全了。 桡神经损伤 当在肱桡关节远端关节囊外进行切开操作时可能会损伤到骨间后神经，在分离切开远端时必须加倍注意。在关节囊松解术之前必须要对神经解剖有一个完整充分地理解。除非肘关节前外侧存在明显的异位骨化，否则不需要常规在远端切开和分离桡神经。 手术引起的旋后不稳定 此不稳定可能由于术中过度分离、切开肱骨外侧髁所引起的，应该注意在桡侧腕短伸肌起点的前方进行操作。 三、外源性肘关节挛缩松解术的内侧入路
定义 目目前已有多种技术方法用来治疗肘关节挛缩。内侧人路的优点在于切开后可以直接观察到肱尺关节的前后部分，同时暴露尺神经。 基于内侧入路的松解最初是由Wilner提出, 他的方法包括肱骨内上髁截骨和大范围的剥离。随后，Weiss和Sachar描述了劈开屈肌-旋前肌复合体的方法，而不是完全地松解该肌群。Mansat等推广这种方法用来治疗肘关节囊外挛缩和松解尺神经。Itoh等和Wada等都强调内侧副韧带的后斜束的重要性, 如果存在广泛的挛缩, 则应将其作为一个关键的结构并进行松解。 解剖 肘关节的内侧间室包含肱尺关节的内侧面、内侧副韧带、屈肌-旋前肌复合体、尺神经以及前臂内侧皮神经(图1A)。
内侧副韧带由前、后和横束三个部分组成(图1B)。前束是最分散的。后束则由后关节囊增厚而来，只有在屈曲约90°时才能辨识该束。横束对肘关节的稳定性几乎没有作用。内侧副韧带从肱骨内上髁宽阔的前下表面发出,而不是从滑车的位于关节旋转轴的下方的髁部分发出。
屈肌-旋前肌复合体 旋前圆肌：位于屈肌-旋前肌复合体的最近端; 桡侧腕屈肌：发出于旋前圆肌起点下方的内上髁前下部分; 掌长肌：起源于肱骨内上髁和前臂深筋膜,同样也是桡侧腕屈肌和尺侧腕屈肌的起点; 尺侧腕屈肌：位于屈肌总腱最后侧, 起自内上髁、冠突内侧缘和尺骨近端内侧面;指浅屈肌：位于屈肌总腱最深部和指深屈肌的浅面。 非手术治疗 在挛缩发生的初期, 交替使用屈伸支具或动态活动支具来活动肘关节，这种非手术治疗方法起到不错的效果。 非手术治疗通常只对发生在6个月以内的关节外在僵硬有效，而且其疗效无法预测。 手术治疗 适应证 挛缩松解。 肘关节僵硬 退行性肘关节炎伴前侧、后内侧骨赘。 尺神经症状。 术前计划 手术前必须决定是从外侧还是内侧切开。 如果尺神经需要探查或有广泛的关节内侧或冠突关节病变, 选择内侧入路。 如果累及肱桡关节或只需简单的松解就能解决问题, 那么可以通过外侧柱入路来完成。 体位 患者通常取仰卧位, 将患肢置于搁肘台或搁手台上。 将两块折叠好的铺巾置于同侧肩胛骨下。 放置无菌止血带。 为暴露后侧关节面, 患肢的肩关节应该可以自由外旋; 否则, 应将患肢放置在胸前。 入路 内侧切口(图2)。
确认肱骨内侧髁上嵴是暴露的关键。 在这个层面上, 术者可以找到内侧肌间隔、屈肌-旋前肌复合体的起点和尺神经。这个部位同样可以作为从肘关节前后侧骨膜下囊外剥离的起点。 尺神经和内侧筋膜的暴露 应将隔膜从髁上嵴的附着处切断至皮肤切口的近端，通常有5~8cm。在隔膜最远端部分有许多静脉和穿动脉需要电凝切断。 前关节囊的暴露、切开和切除
肌间隔一旦被切断, 沿肌纤维方向劈开屈肌-旋前肌复合体, 同时预留大约1.5cm宽度的尺侧腕屈肌腱, 使其附着于内上髁(技术图2A、B)。接着回到髁上嵴处进行操作，并用Cobb剥离子开始剥离前方肌群。用一把宽的Bennett拉钩在骨膜下提起肱骨远端靠近关节囊近侧的前方结构。握住把手仔细提起拉钩，将拉钩从内侧向外侧牵拉, 保持拉钩边缘贴着骨面行走。 正中神经、肱静脉和肱动脉位于肱肌的浅面。当掀起屈肌-旋前肌群时, 保留其起点处的一小部分肌袖于肱骨髁上嵴处。这有利于关闭切口时将该肌群重新附着于起点。 当Bennett拉钩放到位, 屈肌-旋前肌内侧部分已经被切开。应该小心地暴露肌肉和关节囊之间的平面。暴露该平面后, 可以观察到底部的肱肌。保留该肌位于关节囊前方, 并从前方关节囊和肱骨远端前方剥离向前牵开。需要通过仔细辨认来确定该平面。从肱肌的外侧和远端处起剥离关节囊。 当轻柔地屈伸肘关节时触诊冠突很有帮助。刚开始使用该入路时, 会感觉冠突的位置又深又远。使用窄而深的拉钩有助于术者观察到冠突平面。 需要特别留意切口暴露的前内侧角尖处，在挛缩松解手术中, 肘关节前内侧部分一般都需要松解。为观察此部分, 需要用小的窄拉钩将尺侧副韧带拉向内、后侧牵开。这样方便显露内侧关节囊, 同时可以保护前尺侧副韧带。 应该在可操作、安全的范围内切开前侧的关节囊(技术图2C~E)。 首先在关节前方由内向外切开关节囊。当关节囊边缘被切开后, 可以提起并尽可能安全地向远切除关节囊。当关节囊被切除后，就可以很好地显露桡骨头和肱骨小头。如果有需要, 可以切除瘢痕组织。
暴露和切除后关节囊及骨赘 暴露后关节囊, 再次辨认肱骨内侧髁上嵴(技术图3)。使用Cobb剥离器,将肱三头肌抬离肱骨远端后侧面。向近端分离，分离范围需足够使用Bennett拉钩。 当使用骨膜剥离器自近端向远端剥离时，肘关节后关节囊可以从三头肌上分离下来。同时应辨认后内侧关节线, 因为该部位通常有骨赘或异位骨形成。
做挛缩松解术时, 应切除后关节囊和内侧副韧带后束。暴露从内侧关节线到尺侧副韧带前束部分的关节囊并予以切除。该区域是肘管的基底部。 关闭切口 用1-0或0号不可吸收缝线将屈肌-旋前肌群重新缝合在肱骨内侧髁上嵴。如果内上髁上残留有足够的结缔组织, 则不需要在肱骨上钻孔。否则, 需要在内侧髁上嵴的边缘钻洞, 使屈肌-旋前肌缚牢在上面(技术图4)。
术后处理 尽可能地上举手臂，从术后当日就开始用器械持续被动锻炼, 在疼痛耐受范围内或器械所允许的运动范围内调适，并尽可能地多运动。 在前3个月, 患者应佩戴支具睡眠并根据需要将位置调整在极度屈曲或过伸位。然而无论如何都要保证每天至少6小时的睡眠时间。 使用支具治疗的3个月内，尽可能每2-4周随访一次。 如果不使用支具会有发生屈曲挛缩的倾向，则夜间佩戴支具的时间持续到6个月。 同时告知患者完全矫正可能需要1年的时间。 要点与失误防范 错误的切口：确认内侧髁上嵴 前臂内侧皮神经损伤：确认前臂内侧皮神经 尺神经损伤：确认、游离和保护尺神经 屈肌-旋前肌复合体从内上髁处断裂：屈肌-旋前肌复合体沿肌纤维方向分离 肘前侧血管和神经损伤：前侧肌群和关节囊之间放置一个Bennett拉钩 内侧副韧带前束的断裂：用一个小而窄的拉钩将内侧副韧带向内侧和后方牵拉 |
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