『8分钟创伤』桡骨小头骨折：开放性复位内固定

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本文为作者整理

桡骨头/颈骨折是一种对手术技术要求很高的损伤，需要获得稳定的固定，以便及早活动，避免术后僵硬。本文内容包括桡骨头/颈骨折开放治疗的评估、管理及要点，特别注意安全入路及坚强内固定。

适应证桡骨小头骨折移位超过2mm使关节面有台阶或者颈部成角畸形。

• Mason Ⅱ型桡骨小头骨折伴肘关节不稳。合并骨间韧带/桡尺骨远端关节(DRUJ)、肘部侧韧带或冠状突的相关损伤。

• 骨折块较大(超过唇缘或大于25%关节面)。

• 机械阻滞运动一前臂旋转或肘屈曲/伸展。

禁忌证

• Mason Ⅲ型骨折：无法内固定的严重的粉碎性骨折，无法进行坚强内固定。

• 考虑切除

• 当合并骨间韧带/DRUJ损伤、侧副韧带或冠状突损伤，考虑行桡骨头置换术。正向桡骨“拉力试验”—桡骨头切除术后经纵向牵引的透视下，桡骨近端移动。

• 相对低要求的患者；如果少于关节表面的25%，考虑切除。 

• 开放骨折，伤口已被污染。

术前准备

• 评估

• 详尽的神经血管检查，特别是骨间背侧神经的检查。

• 评估内侧副韧带紧张度和在肘关节屈曲30°位做外翻应力试验。

• 沿着前臂和腕关节，检查远端桡尺关节骨间韧带的紧张度。

  ①前臂骨间膜压痛。

  ②相对对侧DRUJ触痛/不稳定

• 检查关节受限程度：如果疼痛限制检查，考虑做关节内注射局部麻醉剂，以评估活动范围。

• 辅助放射学检查

• 拍摄肘关节或者桡骨头正侧位片。

• 拍摄双侧腕关节中立位以做对比，评估肘关节的纵向稳定性。

• 对于有疑问的患者做肘关节CT检查，在轴位、矢状位、冠状位对骨折块扫描重建，估计骨折块的大小、粉碎程度和移位程度。

• 当骨折不能复位或无法做内固定时，应准备做桡骨小头切除。

手术技术

1

体位和麻醉

• 患者仰卧在手术台上，将患臂放在胸前。

• 在上臂近端扎止血带。

• 采用全身麻醉或局部神经阻滞。

2

手术入路

• 用标准无菌方式准备和悬垂手臂，确保术中可以获得充分地暴露。

• 臂部驱血，上止血带，充气。

• 近端自肱骨外上髁向远端沿桡骨小头和桡骨颈方向延伸做一外侧切口，分离深层的皮下脂肪，注意保护皮神经。

▲ 皮肤切口：做一个外侧切口，近端始于肱骨外侧髁，向远端延伸到桡骨头和颈部。切开皮下脂肪，同时注意保护皮神经

• 在后侧的肘肌与前侧的尺侧腕伸肌腱之间切开深筋膜，小心分开两块肌肉。近侧分离关节囊，至少显露出肱骨外髁。

• 前臂充分旋前以保护好骨间背侧神经，在肱骨外髁外侧切开关节囊，并向远侧延伸。

• 在近侧，将关节囊从肱骨外髁前方剥离。避免向后侧剥离关节囊而损伤外侧副韧带。

• 在远侧，桡骨环状韧带可能需要切开、牵开，以显露桡骨颈。

A-B：骨间后神经，注意前臂旋前如何使后骨间神经远离手术野

C：切开肱桡关节关节囊，从外上髁开始切开囊膜并向远端延伸。在近端，将囊膜从外上髁的前侧面提起。避免后路解剖，以免损伤侧副韧带复合体。在远端，环状韧带可能需要分开并提起以接近颈部

• 如果要更多地显露桡骨颈，要先认清旋后肌的后侧边缘(查找斜行纤维方向)，使前臂充分旋前，分离旋后肌的后侧边缘。此时，要辨别并游离骨间背侧神经以免使之受伤。

3

骨折复位与固定

• 清除骨折端间的血肿，以分清骨折的类型。

• 复位骨折块，重建桡骨小头，用细的克氏针暂时固定骨折块。有时因为骨折块过小，所以固定十分困难。

• 用松质骨填充骨缺损处。

• 单纯桡骨小头骨折固定

• 选择迷你固定螺钉(1.5~2.7mm)拧入桡骨小头安全区。如果不能拧入安全区，可采用反下沉小片段螺钉，或者用小的埋头加压螺钉拧入关节面下。

▲ 安全区：将器械放在桡骨头部/颈部的“安全区”内：在桡骨头部外侧的110°弧线向前延伸65°，向后延伸45°，从桡骨头部的中点开始，手臂处于中立旋转状态

• 避免过多地在远侧骨皮质钻孔，因为这样能造成骨折块粉碎。因此，为了能不过多钻孔，应采用手动加压拧入螺钉或使用自动加压螺钉。

• 拉力螺钉可以在不过度钻取近端骨块的情况下使骨折块间获得良好的加压效果，这样可以避免钻孔时将骨块进一步粉碎，埋头加压螺钉同样可以避免这一并发症。

• 如果骨量允许的情况下，过度钻取近端骨皮质再应用拉力螺钉技术是可行的。

• 桡骨小头合并桡骨颈骨折固定

• 重建桡骨小头(同上)，应用2.0、2.4或2.7mmT 形、L形、Y形钢板或肱骨髁钢板将桡骨头固定于桡骨近端，可以在锁定钢板的远端应用普通皮质骨螺钉。

• 单纯桡骨颈骨折固定

• 应用2.0、2.4或2.7mmT形、L形、Y形钢板或肱骨髁钢板固定于桡骨近端。

• 注意：如果不能获得稳定的固定，可考虑行桡骨头置换。

• 令肘关节屈伸、旋转，检查骨折的复位情况与内固定的安放情况。如果发现内固定进入近侧桡尺关节，一定要重新调整内固定的位置。

• 检查肘关节外翻的稳定性，如果不稳定，可行内侧副韧带修复。

4

闭合切口

• 冲洗伤口

• 松止血带，充分止血。如果不能充分止血，可放置引流条。

• 用可吸收线间断缝合外侧关节囊，并将关节囊固定在肱骨外髁上。

• 用可吸收线间断反向缝合皮下组织。

• 皮钉或丝线缝合皮肤伤口。

• 无菌纱布敷盖伤口，夹板固定肘关节于屈曲90°，前臂中立位。

建议和要点

• 尽可能将止血带绑在上臂较高的位置以便更好地暴露术野。如果患臂太短或过胖，可考虑使用无菌绷带缠绕压迫止血。

• 在上止血带之前静脉注射抗生素。

• 用无菌夹将手的袜套与手术单固定在一起，使臂部放在一个合适的位置。

• 将内固定器放在桡骨小头的安全区域。安全区域是指前臂中立位旋转，以桡骨小头为中心，旋前65°、旋后45°的110°的弧形范围。

▲ 安全区：将器械放在桡骨头部/颈部的“安全区”内：在桡骨头部外侧的110°弧线向前延伸65°，向后延伸45°，从桡骨头部的中点开始，手臂处于中立旋转状态

• 在关闭伤口前，以不同的角度伸屈旋转肘关节，查看近侧桡尺关节的内固定是否合适。

• 修复外侧关节囊，避免关节失稳，并在手术完成时评估内翻/外翻应力的稳定性。

陷阱和误区

• 避免损伤骨间背侧神经。

• 保持前臂旋后，使神经远离术区。

• 避免用Hohmann或Chandle牵开器在桡骨颈处牵拉，而应改用直角牵开器。

• 如果要做桡骨颈的内固定，可在游离出骨间背侧神经后，向远端显露桡骨。

▲ 骨间后神经：注意前臂旋前如何使后骨间神经远离手术野

• 避免内固定器打入近侧尺桡关节内，要将其打入安全地带或采用反下沉式的打入方法。无头加压螺钉非常适合应用于关节面骨折

• 不要反复打入克氏针，因为这样会使骨块不稳定。

• 术后要避免过多被动活动练习。

术后护理

• 术后第1天，可将引流条拔除。

• 将肘关节屈曲90°前臂旋前中立位固定。

• 骨折稳定后2~10天，去除外固定，使用前臂吊带患者会感到更舒适。开始主动锻炼和辅助活动肘关节，重点是进行肘关节的伸展动作。

• 在骨折稳定/愈合之前不要被动活动肘关节。

• 如果肘关节伸展受限没有改善，可进行支具锻炼直到愈合状态。

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