背景 此概念由Hotchkiss于1996年提出: Josefsson(1989):随访肘关节脱位及移位桡骨头骨折, 23例
—— 推荐桡骨头假体置换 Broberg 和Morrey(1987):
Regan 和Morrey(1989):
* 冠状突骨折分类:
Regan 和Morrey还提出: 肘关节“恐怖三联征”可通过肘关节过度屈曲闭合复位;但若过早活动,易产生后脱位或半脱位;且因延长固定时间,易产生肘关节僵硬。 Heim(1998):尺、桡骨骨折(肘关节平面)120例。
由于这类损伤的严重性,常规手术治疗常不能达到足够的稳定,特别当桡骨头被切除时。此时,外固定支架是维持肘关节稳定的理想选择。Mckee等及Cobb和Morrey都对初次治疗遗留不稳的 “恐怖三联征”损伤,应用铰链式外支架维持肘关节同心对位,韧带愈合后尽早活动,均获得了较好的临床结果。但是,两组作者均指出此技术并发症发生率高,初次治疗成功更有利于改善预后。 治疗方式的选择 原则上,合并不稳定骨折的肘关节脱位需要开放手术修复,主要目的是恢复足够的关节稳定,以利于早期功能锻炼,恢复运动弧(屈-伸100°,旋前-旋后100 °)。应尽可能避免延长固定时间到3周,否则再精细的手术技术也会产生肘关节明显的僵硬。 保守治疗 保守治疗效果极差 保守治疗的标准是: ①肱尺、肱桡关节同心对位 ②桡骨头骨折<25%,或无移位,或没有阻止前臂旋转 ③有足够的稳定,以允许在固定2-3周内开始早期活动 但此类损伤很难符合上述标准 手术治疗 手术治疗如不遵循一定的原则,如未处理尺骨冠状突骨折、未修复或置换桡骨头骨折或切除桡骨头,则失败率极高。如Zagorski报告,此类损伤行桡骨头切除后肘关节再脱位发生率高达62%。 “恐怖三联征”规范化手术治疗 修复损伤结构(冠状突、桡骨头、肘关节韧带),并对保守或初次手术处理失败的病例应用关节外固定支架,以重建肘关节稳定性,利于早期功能锻炼。 急诊处理先在静脉或全麻下闭合复位 优点:
在全麻下复位后,在肘关节运动弧范围内测试肘关节的前后、旋转及内、外翻稳定性 标准高质量的前后位和侧位X片 CT检查:了解有无冠状突骨折及骨折块的大小、形状 手术指征及禁忌症 1. 手术指征:
2. 禁忌症:
手术入路 1.外侧入路
外侧入路显露:箭头指示冠状突骨折块;外侧副韧带自肱骨远端撕脱,外侧髁裸露,其上悬吊部分伸肌总起点和外侧韧带复合体 2.联合内侧入路
3.后侧入路 体位:侧卧位,气垫、腋枕放于体侧。肘关节自然屈曲,以beenbag支撑,可推动肘关节向后呈半脱位。 修复原则
1.冠状突骨折的处理 有两种入路方式可显露和固定冠状突:外侧入路、内侧入路。位置较深,特别是从外侧入路显露时,故必须首先处理。根据骨折的大小及相应损伤选择固定方式。 外侧入路:
内侧切口:
固定:
冠状突骨折的Regan-Morrey(1989)分型: Regan-Morrey分型: Ⅰ型冠状突骨折发生的机制:存在争议 过去:称为撕脱骨折,认为是前关节囊及肱肌止点撕脱的结果。在肘关节镜下清楚看到冠状突尖为关节内结构,没有软组织附着,前关节囊止于冠状突尖下方5~6mm处。 Regan 和Morrey认为:为剪切机制所致:桡骨及尺骨向后脱位或半脱位时,冠状突撞击肱骨远端而致横行骨折-----冠状突骨折是肘关节发生(后方)不稳的病征。仔细询问有孤立冠状突骨折(X片表现)的患者,可能表述感觉或看到脱位或半脱位的肘关节自行复位。 Ⅰ型冠状突骨折:
Ⅱ型和Ⅲ型冠状突骨折:
2.桡骨头骨折的处理
桡骨头骨折的Masson(1954)分型: Ⅰ型----<25%的边缘骨折,无移位 Ⅱ型---- 桡骨头部分骨折,伴移位 Ⅲ型---- 桡骨头全部骨折 Ⅳ型---- 桡骨头骨折伴肘关节脱位 桡骨头骨折的处理:
桡骨头骨折的处理
桡骨头骨折的实际情况往往比X片上体现的更为复杂。有报道,计划行内固定的桡骨头骨折有20%~40% 因未预计到的困难而改变修复方式,如桡骨头置换。是否行桡骨头置换由手术医生能否恢复肘关节的稳定性来决定。 桡骨头置换的指征:
尝试复位以决定假体的高度,安放假体的高度是提供肘关节稳定以抵抗前后和外翻应力的关键。假体的高度与桡骨颈切除的平面有关,低位颈切除(由于骨折部位原因)需要较厚的桡骨头。拼凑骨折块来估计假体的直径,同时可确定碎骨块是否全部从关节内取出。 3.外侧软组织的修复 外侧深达骨膜的软组织常常被破坏:
4.关节外固定 完成上述修复后,再评价肘关节的稳定性:
5.铰链外固定支架固定 肘关节铰链外支架:允许早期活动,保证肘关节同心复位,有利于软组织的修复。将2.5mm克氏针穿过肱骨远端旋转中心以确定支架中心的位置,支架安置于肘外侧。通过术中透视观察导针的位置是否合适,并可评估关节的稳定性。 术后康复 结束手术前再次仔细检查肘关节的稳定性:
肘后石膏托外固定7天,以防止肘关节后外侧脱位, 且有利于皮肤软组织愈合并消除肿胀。 根据损伤类型决定活动肘关节的范围和时间
肘关节功能评价 Mayo评分标准(Mayo Elbow Performance): 1. 疼痛 45分 2. 屈伸活动范围 20分 3. 关节稳定性 10分 4. 日常活动 25分 优:≥90分,良:75~89分,可:60~74分,差:<60分 并发症
复发不稳
桡骨头不愈合或畸形愈合 可致肘关节疼痛、前臂旋转受限、肘关节不稳 处理:桡骨头切除,金属假体植入(除非桡骨头解剖和关节软骨接近正常) 目前,有一种趋势是软组织愈合后切除桡骨头 异位骨化
感染
|
|