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肘关节“恐怖三联征”（terrible triad of the elbow）是由高能冲击造成的肘关节多发骨折伴脱位的复合损伤。20世纪初，对肘关节“恐怖三联征”多采取保守治疗，一般很难维持肘关节稳定性，并有再脱位的倾向，预后常不满意，故被冠以“恐怖”二字［1］。目前，肘关节“恐怖三联征”几乎均采取积极的手术治疗，并且随着手术技术的改进和治疗的规范化和程式化，其预后的优良率逐步提高，达到70%～90%［2］。另外，对于肘关节“恐怖三联征”这一名称，无论医生还是患者均会产生疑问：这种疾病到底恐怖在哪，有多恐怖，能不能治？为了解答这些疑问，本文从肘关节的基础解剖出发，总结“恐怖三联征”的概念、分型及治疗原则，分析其预后情况，最终看看这一命名是否合理。 肘关节是一个复合关节，包含三个小关节，分别为肱尺关节、肱桡关节以及近端尺桡关节，由肱骨、尺骨、桡骨及其附属结构（关节囊、韧带等）组成［3］（图1），有屈曲、伸直、旋前、旋后等多种运动方式。其中，尺骨冠突是位于尺骨近端前方的三角形突起，前臂屈曲时滑入肱骨的冠突窝，对肱尺关节的稳定性贡献很大。 肘关节周围的韧带组织包括内侧副韧带复合体（medialcollateral ligament complex, MCLC）和外侧副韧带复合体（lat?eral collateral ligament complex, LCLC）。内侧副韧带复合体由3条走向不同的小韧带构成：前束、后束、横束（图2A）；外侧副韧带复合体由4条小韧带构成：外侧尺骨副韧带（lateralulnar collateral ligament, LUCL）、外侧桡骨副韧带（lateralra?dial collateralligament）、环状韧带（annular ligament, AL）、外侧附属韧带（accessory lateral ligament）（图2B，2C）［4］。肘关节的稳定性主要由桡骨头、尺骨冠突、外侧副韧带复合体、内侧副韧带复合体的前束提供［5］。 （一）“恐怖三联征”的概念和损伤机制 肘关节“恐怖三联征”指同时发生桡骨头骨折、尺骨冠突骨折和肘关节后脱位［6］（图3），常合并侧副韧带损伤。1996年，Hotchkiss［1］提出这一概念。O'Driscoll等［7］认为，当同时具备肘关节伸直外展、前臂旋后、巨大的轴向冲力时，尺骨鹰嘴易从肱骨滑车脱出，而发生后脱位，此时肌肉、韧带、关节囊等结构相继受损直至撕裂。Egol等［8］描述，在该复合伤发生的过程中外侧副韧带、前后关节囊、内侧副韧带相继发生损伤。Jeong等［9］报告肘关节脱位者均伴随不同程度的内侧副韧带以及外侧副韧带撕裂伤。 （二）桡骨头骨折的分型和治疗原则 按照Mason?Johnson分型，桡骨头骨折分为4型：Ⅰ型，桡骨头边缘骨质无移位的微小骨折；Ⅱ型，桡骨头部分骨折伴移位；Ⅲ型，整个桡骨头粉碎性骨折；Ⅳ型，伴有肘关节后脱位的桡骨头骨折。为了更有利于临床应用，Hotchkiss［10］改进了Mason?Johnson分型：Ⅰ型，关节内骨折碎片位移＜2 mm；Ⅱ型，关节内的骨折碎片位移＞2 mm，伴肘部活动范围受限，可手术修复；Ⅲ型，桡骨头无法修复的粉碎性骨折，需切除桡骨头或行桡骨头置换。按改良的Mason?Johnson分型，肘关节“恐怖三联征”中的桡骨头骨折以Ⅱ、Ⅲ型较为常见。 Ring等［11］对9例肘关节“恐怖三联征”行手术治疗（内固定桡骨头5例，切除桡骨头4例，尺骨冠突骨折均未处理，也未行桡骨头置换），术后随访2～7年，结果显示，4例桡骨头切除者均发生肘关节再脱位，其中1例发生较严重关节失稳，1例发生神经性关节炎，1例发生前臂屈肌挛缩；而保留桡骨头的5例疗效满意；因此作者提出手术应尽量修复和保留桡骨头，无法保留的可行桡骨头假体置换，但需修复外侧副韧带。张世民等［12］建议，对粉碎性桡骨头骨折患者，如不能置换桡骨头，也不应早期切除桡骨头，最好用克氏针暂时复位固定；这对肘关节的稳定性恢复仍然有益。Leigh 和Ball［13］对24例肘关节“恐怖三联征”行桡骨头修复或置换，并修复尺骨冠突和外侧副韧带，随访7年，结果显示无一例发生关节不稳，关节活动度恢复较好，无其他并发症，行桡骨头修复和桡骨头置换患者的预后在关节活动度和Broberg?Mor?rey评分中无明显差异。严明明等［14］采用人工桡骨头置换治疗6例肘关节“恐怖三联征”，并进行平均16.8个月随访，随访期间未出现肘关节不稳、脱位或半脱位、创伤性关节炎及感染；其中1例因桡骨头假体位置欠佳而致肱骨与桡骨头假体间隙变窄，影响肘关节屈曲活动度，2例出现未影响肘关节功能的Hahi 1级异位骨化；作者认为人工桡骨头置换治疗肘关节“恐怖三联征”的手术技术及方法仍未成熟。而李庭等［15］认为，目前国内外对于肘关节“恐怖三联征”的治疗经验越来越多，采用人工桡骨头置换治疗已经形成比较成熟的方法和原则。Watters等［16］研究指出，桡骨头修复固定和桡骨头置换所提供的关节稳定性在术后数年内无明显差异，但桡骨头置换可能带来的假体使用寿命问题、假体松动以及其他远期并发症尚需要长期观察。此外，Hartzler等［17］通过对6例尸体进行解剖和对肘关节运动学进行分析指出，在侧副韧带无损伤或修复的前提下，行单极或双极人工桡骨头置换的预后在运动学指标方面无明显差异。 （三）尺骨冠突骨折的分型和治疗原则 尺骨冠突骨折几乎总是与其他肘关节损伤并存［18］。对尺骨冠突骨折，临床多采用Regan?Morrey分型［19］。Ⅰ型：冠突尖撕脱骨折；Ⅱ型：骨折块直径≤50%冠突高度；Ⅲ型：骨折块直径>50%冠突高度（图4）。其中，每型又分出A、B两个亚型，分别对应有无肘关节后脱位。根据以上分型的Ⅰ型骨折在肘关节“恐怖三联征”中最常见［20］。 O'Driscoll等［21］依据骨折线的不同位置，将尺骨冠突骨折分为3型。Ⅰ型：骨折线位于冠突尖；Ⅱ型：骨折线通过冠突尖和冠突前内侧；Ⅲ型：骨折线通过冠突体和基底部（图5，表1）。Mellema等［22］对110例尺骨冠突骨折进行回顾性研究，发现其中47例符合肘关节“恐怖三联征”，47例中42例为O'DriscollⅠ型骨折。 O'Driscoll等［21］报告，单纯的Regan?MorreyⅠ型冠突骨折肘关节的稳定性与正常人差别不大；Cohen［23］建议，在恢复桡骨头和外侧副韧带稳定性的基础上，无需再对Regan?MorreyⅠ型冠突骨折进行修复。Zeiders 和Patel［24］对32例肘关节“恐怖三联征”进行手术治疗，术后随访3年，结果显示修复Regan?MorreyⅠ型冠突骨折的重要性与修复Ⅱ型、Ⅲ型的重要性相当。Morrey［25］认为冠突高度丧失50%以上会造成肘关节失稳。如果合并桡骨头缺失，即便冠突保留了50％的高度，肘关节也很可能发生失稳［26］。 Regan?MorreyⅡ型和Ⅲ型冠突骨折应使用1~2枚拉力螺钉逆行固定；粉碎性冠突骨折如可以修复，则可利用较大的关节面骨折碎片进行复位固定，恢复冠突的前方支持，防止肘关节再次脱位；粉碎性冠突骨折如无法进行修复，且同时需切除桡骨头时，最好使用切下的桡骨头重建冠突［27-31］。Pa?patheodorou等［32］认为，对于Regan?MorreyⅠ型或Ⅱ型尺骨冠突骨折的肘关节“恐怖三联征”，如果术中通过修复固定或置换桡骨头、重建外侧副韧带肘关节获得了稳定，则无需固定尺骨冠突。 （四）韧带损伤的判断和治疗原则 在肘关节“恐怖三联征”中，外侧副韧带的损伤多发生在肱骨外侧髁的起点，体部和止点处撕裂较少见［33］。Mckee等［34］报告，外侧尺骨副韧带和外侧桡骨副韧带对于维持肘关节的稳定性拥有同样重要的作用，均须修复或重建。 内侧副韧带前束在保持肘关节的外翻稳定性中发挥主要作用［35］，内侧副韧带后束对维持肘关节的后外侧旋转稳定性有重要作用［36］。对尺骨冠突、桡骨头和LCL进行修复后，应检查肘关节是否恢复稳定。如前臂旋前、旋后、屈曲、伸展时，肘关节均能获得稳定，无后脱位或半脱位，则无需修复内侧副韧带［5］。如术后肘关节发生轻度外翻失稳，常可代偿，并非二次手术的指征［35］。但是如发现肘关节后侧或后外侧的稳定性不佳，则应检查冠突、桡骨头和LCL是否充分修复，若已充分修复，则由内侧入路对旋前肌群和内侧副韧带进行修复；若仍存在不稳定，则使用铰链式外固定支架固定［37］。Jeong等［9］建议对外侧副韧带和旋前肌群同期进行修复。仲飙等［38］对21例肘关节“恐怖三联征”患者进行了回顾性分析，并指出MRI提示无损伤或部分撕裂而内侧副韧带前束完整的患者，术中无需常规探查修补；对MRI提示内侧副韧带前束起、止点撕脱或体部断裂者，常规采用前内侧入路探查修补；对内侧副韧带前束起、止点撕脱者，采用锚钉予以缝合；对体部断裂者，采用“8”字缝合；合并屈肌-旋前圆肌复合体损伤者，同时予以缝合修补。术后使用可屈性支具固定，无一例采用外固定支架固定。术后平均随访12.4 个月，Mayo 肘关节功能评分平均为92分，17例评价为优，4例为良。术后并发症包括3例一过性尺神经麻痹，2例异位骨化，1例迟发性尺神经炎，无一例残留肘关节不稳定、脱位、僵硬等并发症。因此，作者认为对于内侧副韧带前束起、止点撕脱或体部断裂者应常规采用内侧入路探查修补，有利于恢复肘关节即刻稳定性。 过去，因肘关节“恐怖三联征”合并了肘关节脱位、尺骨冠突骨折、桡骨头骨折而难于治疗，预后不佳［2，39-40］，术后总是造成肘关节持续疼痛、失稳，故“恐怖”二字由此而来。近年来，随着肘关节病理解剖学和生物力学知识的进展以及手术技术的进步，逐渐形成了一套标准化的治疗方案［41］，即对尺骨冠突骨折行切开、复位内固定术（修复或不修复前方关节囊），修复或置换桡骨头，修复外侧副韧带。对于标准化治疗后仍存在肘关节失稳者，则进一步修复内侧副韧带，也可增加使用肘部铰链式外固定支架。Chen等［42］对312例按照上述规范化流程治疗的肘关节“恐怖三联征”进行了汇总分析（随访25~30个月），结果显示末次随访时Mayo评分平均78~95分，Broberg?Morrey评分平均76~90分，DASH评分平均9~31分，表明术后功能恢复较满意；术后并发症的发生率为22.4%，其中可能涉及二次手术的并发症主要包括关节僵硬、关节失稳、尺神经病变、内固定器械问题等，很少需要二次手术的并发症包括异位骨化、关节炎等。这一结果与Rodri?guez?Martin等［37］对137例肘关节“恐怖三联征”进行的汇总分析（平均随访31个月）得出的结果相近：末次随访时肘关节平均屈曲范围132.5°，前臂平均旋转范围135.5°，Mayo评分平均85.6分，Broberg?Morrey评分平均85分（这两项评分显示，绝大部分病例的预后达到优秀或良好），仅有少数病例出现关节僵硬、肘管综合征、创伤性关节炎等。张培训等［43］手术治疗14例肘关节“恐怖三联征”，术中依次固定冠突骨折和桡骨头骨折，修复侧副韧带，术后平均随访18.7个月，术后6 个月肘关节平均屈伸范围114.5°，平均旋前-旋后范围128°，Broberg?Morrey 评分优良率78.6%，DASH评分优良率78.6%，Mayo评分优良率71.4%。Fitzgibbons等［44］对11例肘关节“恐怖三联征”进行了平均追溯38个月的回顾性研究，其中绝大多数固定或置换桡骨头，修复冠突骨折、侧副韧带和关节囊，结果显示屈伸活动度平均112°，DASH评分平均19.7分，VAS评分平均2.2分，术后无一例出现关节失稳。此外，Zhang等［45］主张同时行外侧入路和前入路的改良术式，其中外侧入路修复固定或置换桡骨头、修复外侧副韧带，前入路修复固定冠突骨折、屈肌总腱和内侧副韧带；对接受上述治疗的21例肘关节“恐怖三联征”患者，平均随访32个月，结果显示，屈伸活动度平均为126°，旋转活动度平均为139°，Mayo评分平均95分，其中19例为优，2例为良。 基于上述已获得广泛认可的治疗规范，Rodriguez?Martin等［37］提出了针对肘关节“恐怖三联征”的诊治建议：（1）肘关节CT平扫加三维重建协助诊断；（2）术前备齐可能将用于结构重建的所有器械；（3）常规采用后入路，便于暴露肘关节内、外侧；（4）采用尺神经前置术预防术后尺神经卡压；（5）由深至浅进行修复——尺骨冠突、桡骨头、外侧副韧带；（6）尽量保留桡骨头，如无法保留，应行桡骨头置换；（7）重建后即刻评估肘关节稳定性，如伸肘30°~45°时出现脱位，则进一步修复内侧副韧带；如仍然失稳，应使用外固定支架加强固定；（8）评估关节运动协调性，如不协调，则从第5步起重复上述步骤；（9）术后数天内开始康复训练，但应避免施加肘关节内翻力；（10）如出现关节强直、尺神经卡压等，可能需要二次手术，但创伤性关节炎通常可耐受。 “恐怖三联征”的名字很有特色，让人过目不忘；这一名称一方面反映了当时不令人满意的治疗状况，一方面也引起了医生和科研工作者的重视，对于该疾病的诊治和研究起到了积极的推动作用。随着近年来研究的深入和医疗技术的进步，肘关节“恐怖三联征”的手术治疗更加积极和规范，使得这种损伤不再恐怖，多数患者获得了较好的预后。近年来，国外学者的文献中常使用“terrible triad of the elbow”作为文章题目或开头的一部分，起到增加文章辨识度、引起读者兴趣的作用，而在后文中一般称这种损伤为“the elbow triad”或简称为TTIE（terrible triad injury of the elbow）。李庭等［15］指出，随着对此损伤的认识及治疗技术的不断提高，正确诊断、适当治疗，目前均能达到不错的功能结果，优良率达到80%~90%。因此，再称其为“恐怖”或“可怕”有刻意吸引眼球之嫌，也不利于患者接受和正确对待。我们可以看到，“恐怖三联征”这一名称带有强烈的主观情绪，并不符合疾病命名的规范化原则，也可能给患者和家属带来恐慌情绪。实际上，不少比“恐怖三联征”更严重的疾病（如恶性肿瘤、烈性传染病等），也并未这样命名，“恐怖”二字难免让人感到言过其实。从英文文法上来看，牛津字典对“terrible”的释义包括如下两条：（1）Extremely bad or serious（意为“极坏”或“极严重”）；（2）Causing or likely to cause terror（意为“造成或可能造成恐怖”），“terrible”的第一条用法是用来形容客观事物的损毁或糟糕程度，即为“the terrible triad of the elbow”中的用法，意为“严重的”三联损伤；“terrible”的第二条用法主要侧重于客观事物带来的主观感受。因此，我们认为命名者的初衷是要表达“严重的”损伤。 参考文献（略） （收稿日期：2014-07-29） （本文编辑：马宝意） |
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