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来源：中华创伤骨科杂志2018年11月第20卷第11期 题目：上肢损伤的研究进展与评述 作者：王满宜 单位：北京积水潭医院创伤骨科 需注明：内容有删减，如有侵权，后台联系删除。
一、腕关节 近10年来，桡骨远端骨折的手术治疗日臻成熟，这种手术技术是对传统的保守治疗产生了极大的挑战，因为传统的技术可以在非手术条件下患者获得较好的功能，但是我们不能以粗犷口吻描述较好的功能。传统上总结骨折的治疗有一种说法：“下肢能走路，上肢能干活”。随着科学技术的发展以及人民生活水平的提高，患者对功能的要求越来越高。我们必须以更高的功能标准治疗桡骨远端骨折，譬如骨折愈合后可以参加运动竞技，适应特殊职业要求等等。由于我们对桡骨远端骨折的进一步认识，工业和数字化技术的进步，我们已经可以达到桡骨远端骨折治疗的精细标准。只是这种技术需要进一步的普及教育。可以说，训练有素的医生通过手术治疗桡骨远端骨折，优良率都可以超过保守治疗的结果，这种结论在近10年的文章中得到了印证。
本期“上肢损伤”专刊有3篇论著涉及桡骨远端，其中2篇值得重视。高志强等关于“切开复位内固定治疗背侧脱位的FernandezⅣ型桡骨远端骨折”通过掌背侧联合入路切开复位内固定可以同时恢复桡骨远端背侧骨性结构的完整与腕关节掌侧韧带结构的稳定性，便于术后维持桡腕关节的稳定性，并且可以缩短外固定的时间，便于早期功能锻炼，改善患者的功能。因此通过掌背侧联合入路切开复位内固定可以有效地治疗背侧脱位的FernandezⅣ型桡骨远端骨折、尤其是合并背侧关节面压缩的背侧脱位的骨折。这里需要明确：通常桡骨远端骨折掌侧入路角度钢板固定是传统有效的方法。这篇文章介绍掌、背侧入路的目的是强调“分水岭”以远的骨折或掌侧腕掌韧带断裂合并有桡骨远端背侧压缩骨折的患者。我们知道，桡腕关节的稳定维持掌侧是腕掌韧带，背侧是骨性结构。FemandezⅣ型桡骨远端骨折是两者都损伤，所以单纯使用掌侧角度钢板不能控制月骨的背侧移位。所以背侧入路重建桡骨远端背侧骨结构是至关重要的。
曹发奇等关于跨关节外固定支架治疗老年AO分型c3型桡骨远端骨折并发症分析的文章值得重视。通常，临床医师认外固定架固定治疗桡骨远端骨折可以很好地控制桡骨的短缩，其实即使使用外固定支架，在拆除外固定支架后还有很高的桡骨短缩发生率。作者在这篇文章中强调了骨折复位后使用外固定支架固定腕关节关节面的丢失率，笔者认为关节面复位的丢失对于腕关节功能影响不是非常重要，而重要的是桡骨的短缩畸形。桡骨短缩可以波及到下尺桡的对合从而影响前臂的旋转、桡腕关节的稳定以及手的握力等功能。所以在桡骨远端骨折治疗过程中要始终注意桡骨短缩问题。
二、肘关节 本期只有2篇文章涉及肘关节，其中一篇是肘关节冠状突骨折的研究进展。需要注意的是处理冠状突骨折，一定要考虑到受损肘关节整体的稳定性，即要把冠状突骨折作为肘关节损伤的一部分来考虑，而不是单纯就冠状突而处理，肘关节作为一个整体，如果其他部分的受损结构得到了满意的处理(包括复位与固定，甚或假体置换)，那么遗留一个尖部冠状突骨折不予处理也不会影响整个肘关节的稳定性，比如在处理肘部损伤三联征时，若肘脱位已经获得复位，桡骨头骨折也已复位固定或采取了假体置换，外侧韧带复合体也进行了满意的修复，此时对冠状突尖部骨折即使不予处理，也对整个肘关节的稳定性影响不大。
我们不建议单纯介绍什么“冠状突骨折的复位与固定”，一定要把冠状突骨折纳入肘关节整体的稳定性来考虑，此时再考虑如何处理冠状突骨折才有实际意义。公茂琪等关于前臂双极骨折脱位的诊断与治疗一文，主要介绍了少见的前臂双极骨折脱位损伤的诊断标准和手术治疗方式及效果。可以说到目前为止文献上并没有对前臂双极骨折脱位进行严格的定义。作者定义前臂双极骨折脱位是上下尺桡关节均脱位，同时合并尺桡骨一处或多处骨折，根据骨折的部位和形态将其归于近端或远端损伤的一部分。如尺桡骨骨干骨折合并上下尺桡关节脱位，将尺骨骨折归于近端损伤的一部分，与上尺桡关节脱位构成孟氏骨折，而桡骨骨折归于远端损伤的一部分，与下尺桡关节脱位形成盖氏骨折。上、下尺桡关节脱位合并桡骨干骨折中，将上尺桡脱位归于近端损伤，而桡骨骨折及下尺桡关节脱位归于远端损伤。
从治疗方面要遵循的核心原则是关节脱位获得完全复位，骨折的复位要有利于关节的稳定，关节复位后获得更稳定的骨折对位是最佳位置，有时并不一定是解剖复位。这篇文章从诊断和治疗方面对这种少见的损伤进行了分析，值得大家认真阅读。
三、肩关节 此期文章涉及肩关节有3篇文章，其中比较重要的是肱骨近端骨折合并肩袖退变或损伤的问题，因为它在选择手术方式方面有重要的指导意义。张玉富关于肱骨近端骨折伴发肩袖损伤情况初步调查的文章正是关注了这方面的问题。
肱骨近端骨折是临床上最为常见的骨折类型之一，占全身骨折的5％，其发生率在桡骨远端骨折与髋关节骨折之后排到第3位。虽然发生率较高，但据统计约60％～80％的肱骨近端骨折可以通过非手术治疗获得满意的结果。2016年，美国的学者报道，在medicare资料库中从2005年到2012年共计259 506肱骨近端骨折患者，非手术治疗占67．1％，切复内固定占19．3％，半肩置换占11．2％，全肩+反肩占2．4％。这一方面说明，对于大多数肱骨近端骨折是不需要手术治疗的；另一方面也引出了一个值得国内同道们注意的问题：为什么在利用切复内固定以及半肩关节可以获得良好临床效果的同时，仍然会有一部分患者需要接受昂贵的反肩关节置换?
从肩关节的解剖来讲，任何一项治疗的目的都在于最大程度上恢复肩关节的各种正常结构，并使其“各司其职”，从而重建肩关节的原始功能。切复内固定也好，半肩置换也好，都是在重建肩关节的骨性结构，而肩袖本身是否完整，直接决定了肩关节的动力系统，乃至盂肱关节的动态稳定系统是否能够发挥正常的作用。目前了解到，在患者发生肱骨近端骨折的同时，一部分患者会合并新鲜或陈旧肩袖损伤。在一项针对302例肱骨近端骨折的病例报道中，发现高达17％的患者存在肩袖的全层撕裂，其中64％为创伤性，仅36％是由于非创伤性因素导致。
另外，肱骨近端骨折多发生于老年患者，在这部分患者中，有相当一部分患者在外伤前即存在不同程度的肩袖损伤。国外有学者通过B超与核磁检查发现，26．2％一49．4％的被检查者存在不同程度的肩袖损伤。随着年龄的增加，肩袖损伤的发生率与严重程度也会相应上升。由此可知，在处理肱骨近端骨折时，尤其是处理老年复杂的肱骨近端骨折时，及时发现并正确治疗肩袖损伤，直接关系到术后患者的功能恢复情况。但是，损伤的肩袖即使在处理骨折的同时予以修复，仍难以保证最终可以获得完全愈合。2014年在美国骨科医师学会(AAOS)会议中，Mason报道了从1980—2012年超过8 000例的各地肩袖修复手术(切开／小切口／关节镜)之后，再撕裂率平均为27％。高龄患者、大或巨大撕裂、肌肉萎缩、脂肪浸润是导致发生再撕裂的风险因素。而以上这几个因素，在肱骨近端骨折，尤其是合并陈旧肩袖损伤的患者中，显然都是无法完全避免的。这也就是说，即使我们在切复内固定或半肩置换手术同时修复了肩袖损伤，也无法确保肩袖最终可以发挥它的作用。在一项前瞻性随机对照研究中，医生们对比了半肩与反肩治疗肱骨近端骨折的效果，发现半肩关节在功能恢复上的可预测性远远不及反肩关节。造成这一区别的主要原因是目前尚无法确保半肩置换时大结节的愈合，使得肩袖发挥正常的动力作用；而反肩关节由于忽略了冈上肌的作用，在三角肌完好的前提下，就可以提供较为满意的活动度。
此外，老年患者即使在受伤时肩袖完好无缺，考虑到其自然转归，随着患者年龄进一步增高，可能会出现晚期肩关节功能突然的下降，这与肩袖逐渐出现新的损伤有关。Gofield与Wirh和Rockwood曾分别报道过在肩关节置换手术后，由于肩袖损伤造成关节置换术后晚期功能下降，需要进行关节翻修的一个主要原因。曾有长期的临床随访证实，类风湿性关节炎患者在接受全肩置换时，即使术中探查证实肩袖完整，仍会有一半的患者术后晚期会出现肱骨假体上移。
以上这些情况，均无法通过再次内固定、半肩或全肩置换以及再次肩袖修复加以解决。因此反肩关节成为目前针对以上情况的一种有效的工具。简单说来，反肩关节的设计理念是反转盂肱关节对位关系并内移、下降盂肱关节旋转中心，进而使三角肌在肩关节前屈上举中发挥主要作用；同时由于新设计使盂肱关节旋转中心内移至肩盂关节面，取消了肩盂假体的颈部，使得肩盂假体紧贴肩盂，从而大大降低了肩盂假体松动的概率；肩盂假体较大的半球形设计，与肱骨假体关节面相应的曲率半径相匹配，通过自身提供稳定性。
通过近30年的临床治疗，反肩关节的疗效以获得普遍肯定，相关文献较多，不在此一一叙述。积水潭医院曾回顾性分析利用反肩关节治疗复杂肱骨近端骨折患者，40例患者平均随访25个月。末次随访时患者肩关节活动度：前屈上举平均为135°，外旋平均为25°，内旋平均为第3腰椎椎体水平；疼痛视觉模拟评分(VAS)平均为1分，美国肩肘外科医师评分(ASES)平均为77分；Constant评分平均为73分，加州大学肩关节评分系统(UCLA)评分平均为28分。张英泽院士团队的1项荟萃分析也证实，相比非手术治疗、切复内固定与半肩置换，反肩关节在治疗复杂的肱骨近端骨折方面具有明显的优势。
2003年美国FDA批准反肩在美国上市，之后反肩关节的使用率每年均在上升。虽然我们国家的医疗现状与文化背景并不完全相同，但针对复杂的肱骨近端骨折，尤其是老年患者、合并(巨大)肩袖损伤时，反肩关节应该作为一线工具列入治疗首选的方案之中。
总之，上肢损伤的研究近几年发展非常迅速，作为临床医师，要认真学习，积极参加临床研究，使中国的创伤骨科事业走在世界的前列! |
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来自： dahaialex2008 > 《腕关节》
