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验案交流（4） 原创 郑家本 马派传承 2017-12-21 验案交流 内科病案： 心包积液 (特发型)案 余某，男，61岁，企业家，2004年4月17日初诊。 患者于2004年1月初，因胸闷胸痛，心悸心累，气紧气短，疲乏无力等症，经成都某三甲医院门诊部治疗数日无效，1月15日入成都某三甲医院住院治疗(住院证号210142)。该院1月17日超声检查心包腔(超声号200401217)：前后壁均可见片状液性暗区，最大直径4.8cm。超声检查胸腔：双侧胸腔均探及游离性液性暗区，于右侧胸腔后正中线至肩胛线第8～10胁间隙探及液性暗区，最大深度4.8 cm，其表面距体表2.7 cm；左侧胸腔后正中线至腋后线第8～10肋间隙探及液性暗区，最大深度4.2 cm，其表面距体表2.0cm (抽出血性胸水，末查出肿瘤细胞或抗酸杆菌)。超声检查腹腔：肝下间隙及右结肠旁沟探及线状液性暗区，肝肾间隙探及带状液性暗区，最大直径1.1cm；盆腔内探及8.3 cm×7.1 cm片状液性暗区。诊断：多浆膜腔积液。经常规治疗及胸、腹腔、心包穿刺后，症状缓解，于2月10日出院。 患者出院后因反复胸闷胸痛10天，稍微劳累后胸痛难以忍受，于3月15日再入该院住院治疗。心超声(超声号X7916)心包内可见积液：左室后壁后方液性暗区2.1 cm，右室前壁前方2.2 cm，心尖区1.96 cm。超声诊断：心包积液(中～大量)。心包穿刺引流，心包积液病理诊断报告(病理号C192-2004)：血性背景中仅查见变性的间质细胞及成熟淋巴细胞。经抗感染、诊断性抗痨治疗半月，由于病情加重，患者要求转上级医院治疗。 于4月1日转入华西医院住院治疗(住院证号：0001351)，4月5日心包腔内探及中量积液声像(超声号200404123)：前心包1.0cm，后心包1.1 cm，左侧心包1.4 cm，右侧心包1.4 cm，心尖部0.8 cm，膈面心包1.9 cm。超声诊断：心包积液(中量)。同时进行全面常规及特殊检查，4月6日科内会诊结论：心包积液病因不明，需更进一步完善各种常规、特殊检查，进一步临床观察，暂不进行治疗。4月12日心包腔内探及中量积液声像(超声号200404521)：前心包1.2 cm，左侧心包1.7 cm，右侧心包1.4 cm，心尖部0.7 cm，膈面心包2.3 cm。超声诊断：心包积液(中量)。4月15日通过大会诊结论：“心包积液(特发型)”。由于病因不明，经多次心包穿刺治疗，仍反复发生“心包积液”，建议转中医治疗。故当即求治于家本先生。 刻诊：面浮肿无华，形体消瘦，痛苦面容，胸闷胸痛，呻吟不休，心悸气短，情绪低落，寐卧不宁，二便正常，舌黯红、苔薄，脉沉弦。证属心脉瘀阻，胸腔停液。治以宽胸散结，通脉止痛，化浊利水。拟小陷胸汤、温胆汤、防己黄芪汤合方加减。全瓜蒌15g，枳实15g，甘草3g，丹参30g，黄芪30g，白术15g，茯苓15g，法半夏10g，车前仁15g，防己12g，陈皮10g，薏苡仁30g，夜交藤30g，龙齿30g(先煎)。5剂，水煎服，每日1剂。 4月23日二诊：病情没有丝毫改善，胸闷胸痛频发，经仔细观察舌脉：其舌淡紫而有瘀斑、边有齿痕，脉沉缓而涩。家本先生静思许久，修正辨证：正虚邪实，心气亏虚，心血失运，血脉瘀阻，络道不通，积液心痛(主要病机)，根据此病机，重拟扶正祛邪，益气活血，宽胸行水，通络止痛之法。选黄芪丸、加味四妙勇安汤、葶苈大枣泻肺汤合方加味。黄芪60g，太子参15g，丹参30g，金银花15g，玄参15g，当归10g，炙甘草5g，葶苈子15g，大枣15g，全瓜蒌15g，枳实15g，白术15g，龙齿30g(先煎)，夜交藤30g，生枣仁20g。5剂，水煎温服，每日1剂。 4月28日三诊：胸闷胸痛减轻，心悸气短好转，夜寐有改善，药中病机，效不更方，前方去夜交藤，加五味子6 g。5剂，水煎服，每日1剂。 5月3日四诊：胸闷胸痛发作频率减少， 胸闷胸痛大减，夜寐不宁。心超声提示(超声号20040503001)：左室后壁后液性回声1.4 cm，右室前壁前液性回声1.2 cm，左室侧壁外液性回声1.5 cm，右房后壁后液性回声1.5 cm。超声结论：心包积液(少～中量)。治法方药同前，酌加利水、安神剂量。拟方：黄芪60g，太子参15g，金银花15g，玄参15g，当归10g，炙甘草5g，白术15g，防己15g，丹参30g，葶苈子15g，大枣15g，茯苓15g，法半夏10g，陈皮10g，全瓜蒌15g，枳实15g，琥珀10g(后下)，生枣仁15g，龙齿30g(先煎)。5剂，水煎服，每日1剂。 5月9日五诊：面浮肿已消，近日因情绪激动，加之操心劳累，胸闷胸痛发作频繁，按二诊方药， 再服5剂，水煎服，每日1剂。 5月16日六诊：胸闷胸痛好转，寐渐安宁，情绪好转，舌淡红浅紫、边齿痕、苔薄，脉缓弦。心超声提示(超声号20040503001)：左室后壁后液性回声0.6 cm，右室前壁前液性回声0.8 cm，左室侧壁及右房后壁未见液性回声，心尖区处探及1.9 cm的液性回声。结论：心包少量积液。效不更方，药味稍作加减。黄芪60 g，太子参15 g，金银花15 g，玄参15 g，当归10 g，炙甘草5 g，黄芪30 g，白术15 g，防己15 g，丹参30 g，葶苈子15 g，大枣15 g，茯苓15 g，法半夏10 g，陈皮10 g，全瓜蒌15g，枳实15 g，琥珀10 g(后下)，生枣仁15 g，防风10 g，地龙10 g。15剂，水煎服，每日1剂。 5月31日七诊：面色好转，胸闷胸痛很少发作，心悸气短好转，情绪正常，脉缓而弦，舌淡红边齿痕、苔薄。守方服用，每周5剂，水煎服。连服二月。 8月14日八诊：胸闷胸痛已月余未发，面色红润，体重增加，情绪良好，寐卧安宁，舌淡红边齿痕、苔薄，脉弦。心包超声(成都市第三人民医院超声号10886)：心包未见积液。病员及家属非常感谢。病员说：病愈后告知原经治的几位医师，他们对中医疗效都很惊讶！家本先生当即嘱其每日服三七粉6克，巩固疗效，避免感冒、操心劳累，保证睡眠，注意休息，加强营养，戒烟控酒，少食辛辣，定期复查心超。 追踪随访十余年，其“心包积液”从未复发，并已恢复企业管理工作十余年。 按：心包积液是一种难治性疾病，目前西医治疗该病，主要以心包穿刺、心包切开引流为主的治疗方法，但极易复发，难于根治。中医学无“心包积液”病名，根据“心包积液”临床以胸闷胸痛为主要症状，属中医“胸痹”、“心痛”范围。 该患者长期操心劳累，耗气伤血，血运失畅，日久成疾，正如《金匮要略·中风历节病脉证并治》载：“心气不足，邪气入中，则胸满而短气”，故反复出现胸闷胸痛，心悸气短等，诸多症状。家本先生首诊时未抓住心气虚损，血运失畅，脉络瘀阻，液(血)停心包，心脉不通，不通则痛的病机，故治疗无效。二诊时抓住舌淡紫、边齿痕而有瘀斑，脉沉缓而涩的气虚血滞，心脉不通的脉舌特征，修正辨证：气虚血滞，心脉瘀阻，液(血)停心包，不通则痛，根据此病机，改拟益气活血，宽胸行水，通络止痛法。方药：黄芪、太子参，名曰黄芪丸，本方出自《本事方》功能补五脏之气，清心内固。现代药理证实：黄芪对因中毒或疲劳而陷于衰竭的心脏具有显著的强心作用，并能扩张外周血管，故治疗全程用大剂量黄芪达益气助血运畅之目的。本案自始至终均重用黄芪益气补血，大补脾肺之气，则可补虚通络达益气助血运畅之目的，此系宗李东垣“重脾胃，贵元气”的治病思想。该患者长期过度操劳，加之多次心包、胸腔、腹腔穿刺，又经诊断性的抗痨药物使用，病程迁延日久，元气大损，倘若仅攻邪必然更损正气，故重用黄芪以固本扶正，正复邪祛。现代药理学发现黄芪有明显的利尿作用，有增强心肌收缩力，改善衰竭心脏的功能，减轻心脏负荷，抗心肌缺血，减少心肌细胞凋亡，稳定细胞膜防止细胞受损的作用。由此可见，黄芪扶正气为患者创造了治愈的条件。太子参能降低心气虚患者心肌耗氧指数，改善心功能，亦能益气助血络运畅；丹参、当归、玄参、金银花、甘草，名曰加味四妙勇安汤，本方出自《名医名方录·郑惠伯》，功能活血化瘀，解痉止痛，丹参保护心肌，扩张血管，促进组织修复，改善血液循环，丹参的现代药理对心包积液治疗，恰到好处；葶苈子、大枣，名曰葶苈大枣泻肺汤，本方出自《金匮要略》，功能逐水除满，消除积水，葶苈子能增强心肌收缩力，具有显著强心和增加冠脉流量的作用，对衰竭的心脏可增加输出量，根据葶苈子现代药理对心包积液治疗，亦恰到好处；防己利水止痛，对急性缺氧缺血心肌损害有预防作用；瓜蒌、枳实，宽胸止痛，对急性心肌缺血有保护作用，并提高耐缺氧能力；枳实能显著增强多种心肌收缩性和泵血功能，具有强心、增加心输出量，减少心肌氧耗。 综上所述，本方具有消除心包积液功效。家本先生在辨证论治方药中，常增添经现代药理研究对该病有特殊治疗效果的中药，以提高临床疗效。如本案中的葶苈子、枳实、防己等，就是在辨证方药中加针对心包积液有特殊治疗效果的中药。家本先生认为，此乃是中医辨证论治方药加现代药理学有特殊治疗效果的中药于同一方剂中，为其取得更佳效果，是一创新思维，在临床治疗上是一种“中西医结合”形式。 本案运用扶正祛邪、益气活血、宽胸行水、通络止痛法，结合西医诊断方法、检测技术、现代药理学知识，选用黄芪丸、加味四妙勇安汤、葶苈大枣汤合方加减方治疗，能达到了增强心肌活力，提高肺、脾、肾功能，促进血液循环，加快心包积水的消散吸收，防止心包粘连，达到避免心包穿刺之痛苦、彻底治愈心包积液的目的。 假如该病员首诊是一位中医，他不作西医诊断检查，又不参考患者已有的西医检查资料，仅按照中医望闻问切，是无法了解该患者有“心包积液”的。因患者无痰涎壅盛，咳喘胸满之症状，其治疗方药中，亦不会选葶苈大枣泻肺汤、防己、枳实、瓜蒌等利水、强心、止痛，对心包积液有特殊功效药物于方中的，其疗效可想而知。正因为该患者西医已确诊为“心包积液”，家本先生采用西医辨病、中医辨证的双重诊断，故在治疗全程方药中加对本案有特殊治疗效果的葶苈大枣泻肺汤、防己、瓜蒌、枳实，以消逐积液，达到了消散与吸收心包积液，终将心包积液完全吸收，而且未复发，取得了非常满意疗效。 由此可见，采用中、西双重诊断精确探明病因，运用中医辨证论治之法，以达治本最佳效果，对当今的中医是非常适用的，对提高临床疗效是肯定的。中、西双重诊断的方式方法，对在综合性医院工作的中医更为适用，对基层医生提高诊疗水平有很大帮助。家本先生说，衷中参西，西为中用，采用中西双重诊断，在辨证论治方药中加现代药理研究成果的药，运用于临床攻克顽疾，是现代中医值得思考的，亦应不断创新，发扬推广新的思维方法。 川渝夔门郑氏温病流派第三代传人郑家本主任中医师、第四代传人郑丽副主任医师，供职于四川省中西医结合医院，病案由郑丽整理 |
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