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伤寒论云：发汗后，喘家，不可更行桂枝汤，汗出而喘无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。 麻黄4两去节、杏仁五十个去皮、石膏半斤碎裹、甘草二两。 青龙试注：发汗后，汗出一个是中风，用桂枝汤，这里反而强调不可以桂枝汤说明这个汗出不合适桂枝汤了，因为进入阳明所以汗出。脏腑辨证属于邪入肺胃，因此以麻黄杏仁宣肺止咳喘，石膏清肺胃之热。这里无大热之意是指热邪并未进入腑实证，只是指的经证而已。 【功效主治】具有辛凉宣泄，清肺平喘的功效。主治外感风邪肺热咳喘证。 【适用人群】 ◎用于身热不解，咳逆气急，甚则鼻翕，口渴，有汗或无汗，舌苔薄白或黄，脉象浮数等症。 ◎现代临床常用于治疗感冒、急性支气管炎和慢性支气管炎急性发作、顽固性咳嗽、小儿支气管肺炎、肺嗜酸性粒细胞浸润症、急性鼻窦炎、膀胱炎、寻常痤疮和肛裂等疾病，辨证属邪热壅肺型者。 【禁忌人群】 ◎凡喘咳证属上甚下虚型者，皆忌用大剂量的石膏清热，以致不利于温阳祛痰，且寒凉之品易伤阳气，而加重下元虚损。其临床表现兼见痰涎壅盛、喘咳短气、胸膈满闷、或腰痛腿软、或肢体浮肿，舌质淡白，苔白滑或白腻、脉象弦滑等症，可供鉴别之用。 ◎凡喘咳证属外寒内饮型者，皆忌用方剂中大剂量的石膏清热，但无温肺化饮之功，反而伤及阳气，使寒饮更剧。其临床表现兼见恶寒发热、头身疼痛、无汗、痰涎清稀量多、胸闷、或头面四肢水肿、苔白滑、脉象浮等症，可供鉴别之用。 ◎凡喘咳证属风寒束表型者，皆忌用方剂中的麻黄配伍大剂量的石膏，体现辛凉宣肺之法，而不利于辛温发汗，反助寒生害，徒伤正气。其临床表现兼见恶寒发热、头身疼痛、无汗、舌薄、苔白、脉象浮紧等症，可供鉴别之用。 【煎服禁忌】 ◎麻杏石甘汤方剂中的诸药不宜同时煎煮，宜先煎麻黄，后入诸药，这样麻黄中的总生物碱含量最多，同时在沸水中加入苦杏仁，高温能破坏苦杏仁酶，从而保留苦杏仁苷，如果在冷水中浸泡时间过久，苦杏仁苷太多会水解释放出氢氰酸，在沸腾时则更易挥发。 临床经验： (1)有汗与无汗均可用麻黄。临床验证，应用麻杏石甘汤的目的主要在于清泄肺热，不在于发汗。用麻黄一味，不等于用麻黄汤。本方中麻黄配石膏，目的是清肺经之热。故只要肺有热者，不论有汗与无汗，均可用麻黄，只是无汗可以多用，有汗少用，一般3-10克。 (2)有无大热均可用石膏。仲景在原文中所论“汗出而喘，无大热者”主要是指邪热在肺，虽体表无大热，并非不热也。应用石膏配麻黄，仍为泄其肺热。 果有大热而喘者腑实证，应适当加大石膏用量，再加大黄之类，或者改温病方宣白承气汤方可除其热。 (3)麻杏石甘汤广泛应用于感冒、急慢性支气管炎、肺炎、麻疹、百日咳、白喉等病。凡临床表现有肺热证者：咳嗽，喘息，发热，烦躁，口渴，痰色黄、咳之不畅，舌质红、舌苔黄、脉滑数等，均可应用。临床上不必拘泥于汗后或下后，当师古而不泥古。 (4)注意方药配伍、服法及用量。麻杏石甘汤乃麻黄汤的变方，虽仅一味之差，其作用迥然不同。其中麻黄配石膏则为辛凉甘润之剂，可清泄肺热，不温服则不发汗。 关于麻黄与石膏的用量之比，当视病情而定，不必拘泥仲景原方之用量比(1： 古代应用： 古代应用:(1)《千金方》：四物甘草汤，即本方，治伤寒汗出面喘无大热；又治贼风所中，腹中挛急，本方去杏仁加鬼箭羽。 (2）《三因极一病证方论》：惺惺散治伤寒发热，头疼脑痛，于本方去杏仁，加茶、葱煎服。 (3)《寿世保元》：外邪在表，无汗而喘者，五虎汤，即本方加细茶；有痰加二陈汤。 （4)《张氏医通》：冬月咳嗽，寒痰结于咽喉，语音不出者，此寒客于会厌，故卒然而暗也，麻杏甘石汤主之。 （5）《幼科发挥》：五虎汤，即本方加细茶，治寒邪客于肺俞，寒化为热，闭于肺经，而见胸高气促，肺胀喘满，两胁扇动，陷下作坑，鼻窍扇长，神气闷乱之证。 （6）《伤寒来苏集》：治无汗而咳，大热者。 （7）《类聚方广义》：麻黄杏仁甘草石膏汤治喘咳不止，面目浮肿，咽干口渴，或胸痛者。又治哮喘，胸中如火，气逆涎潮，大息呻吟，声如拽锯，鼻流清涕，心下痞塞，巨里动如奔马者。又治肺痈发热，喘咳脉浮数，臭痰脓血，渴欲饮水者，宜加桔梗，时以白散攻之。 现代名医验案 刘渡舟医案：张某某，男，18岁。患喘证颇剧，已有五六日之久，询其病因为与同学游北海公园失足落水，经救上岸则一身衣服尽湿，乃晒衣挂于树上，时值深秋，金风送冷，因而感寒。请医诊治，曾用发汗之药，外感虽解，而变为喘息，撷肚耸肩，病情为剧。其父请中医高手服生石膏、杏仁、鲜枇杷叶、甜停苈子等清肺利气平喘之药不效。经人介绍，延余诊治。 切其脉滑数，舌苔薄黄。余曰：肺热作喘，用生石膏清热凉肺，本为正治之法，然不用麻黄之治喘以解肺系之急，则石膏弗所能止。 乃于原方加麻黄4克，服1剂喘减，又服一剂而愈。（《刘渡舟临证验案精选bl996：21） 按语：肺喘一证，从外邪论有寒、热之分；从内因言则有虚、实之不同。本案为肺热作喘，以表证已解，舌苔薄黄，脉象滑数而为验也。本当用麻杏甘膏汤清热宣肺以止喘，可借前医不识本方运用之真谛，一见热象，便弃去麻黄，只用石膏清肺热，不用麻黄宣肺气，肺系之急不得解，则气喘终不能愈。故刘老于原方中补入麻黄一味，全其仲景之意，故仅服两剂即安。足见仲景方配伍之奥妙也。 刘渡舟教授认为，麻黄为治喘之良药，寒热咸宜。与干姜、细辛、五味子相配则治寒喘；与石膏、桑皮配伍则治热喘；与杏仁苡米相配则治湿喘。除心、肾之虚喘必须禁用外，余则无往而不利。 二、小儿遗尿 彭宪章医案：张某某，男，8岁，1976年7月22日初诊。家属代诉：患儿夜间遗尿已4年余。近4年多以来，每夜必遗尿l一2次，经常咳嗽，口渴，大便正常，小便微黄。 诊查：舌苔黄而微白，脉数，右脉偏大。根据咳喘、口渴、舌苔黄白、右脉偏大而数，乃肺热郁结之遗尿。由于肺热郁结，肺气宣降失常，使肺气无权，因而影响肾水不摄，膀胱的开合失司所致。宜治以宣肺清热之法。拟麻杏石甘汤： 麻黄6克杏仁9克生石膏18克甘草3克水煎服，2剂。 7月25日二诊：服上方后，昨晚未遗尿，胃纳减少，余症同前。 原方加山药6克，谷芽6克。二剂。7月28日三诊：近三夜已未遗尿，咳嗽与口渴减轻，食量增加，二便正常，舌苔薄白，脉略数，右脉已无大象。原方再进两剂以清肺之余热。以后随访，得知患儿自服前方后，遗尿症己痊愈，未见复发（新医药学杂志1997） 按语：本案遗尿缘于肺热，其辨证眼目是遗尿伴有咳喘、口渴、苔黄、脉数。《素问·经脉别论》云：肺“通调水道，下输膀胱。”肺治节着水液的运行，若肺热蛮盛，宣降失常，则水液运行紊乱，加之小儿肾气不充，固摄不足，更使膀胱开台失司，则致遗尿频频，治当清泄肺热为法，疏麻杏甘膏汤，候肺热清，则气宣降，水道固，而遗尿自愈。此案辨证准确，用药不疑，故虽不用塞泉之法而泉自缩也。 三、水肿 博叔明医案：李某某，男，35岁。主诉：患水肿已三个月。开始因感冒风寒，咳嗽气喘，骨节痛，恶风寒，小便减少，逐渐全身浮肿。现仍恶风，口渴，尿少，全身骨节痛，难于转侧，胸满气急，汗多，经常湿透衣食。检查：体温38℃，呼吸40次／分，苔白，脉浮缓。呈慢性病容，全身浮肿，渍渍有汗，肾区无叩击痛，心律齐、无杂音，肺部有湿性罗音。此病先喘后肿，责当在肺，今医不宣肺，徒知投利尿之品，于事当无济。……法当开腠理，导水速行。遂用麻杏甘石汤合越婢汤去姜、枣加姜皮与服。 麻黄15克，杏仁15克．甘草6克，石膏24克，生姜皮9克，3剂。 服药后汗出更多，小便亦多。第二日汗减少，小便仍通利。体温36．8℃，呼吸正常，肿胀全消，喘平汗止，罗音消失，能下床慢行。惟全身乏力，消瘦。遂处以调和脾胃，增进饮食之品，又半月而安。（辽宁中医杂志1979；（6）；22） 按语：本案水肿由外感引发，先喘后肿，又小便不利而汗多，乃肺不能通调水道，膀胱气化不利，水无出路，反从汗孔逼出，此水肿兼见“汗出而喘无大热者”，必用麻杏甘膏汤宣通肺气，开发腠理，俟肺腠一宣，则水道自通，而小水自行。此“提壶揭盖”之法也。 四、高热不退（肺炎） 俞长荣医案：邱某，患肺炎，高热不退，咳嗽频剧，呼吸喘促，胸脯疼痛，痰中夹有浅褐色血液，间有谵妄如见鬼状，请我及某医师会诊。患者体温40℃，脉象洪大。我拟给与麻杏甘石汤，某医师不大同意。他认为痰中央血，难胜麻黄辛散，主张注射青霉素兼进白虎汤。我说，此证注射青霉素固未尝不可，但用之少量无效，大量则病家负担不起（时在50年代中期编者注）。至于用白虎汤似嫌太早，因白虎汤清热见长，而平喘止咳之功则不若麻杏甘石汤。此证高热喘促．是热邪迫肺；痰中夹血，血色带褐，胸脯疼痛，均系内热望盛肺气闭塞之故。正宜麻黄、杏仁宣肺气，疏肺邪，石膏清里热，甘草和中缓急。经过商讨，遂决定用本方： 石膏72克，麻黄9克，杏仁9克，甘草6克，水煎，分三次服，每隔一小时服一次。 服1剂后，证状减约十之七八。后分别用蒌贝温胆汤、生脉散合泻白散2剂，恢复健康。（《伤寒论汇要分析）1964，52—53） 按语：高热不退，脉象洪大，虽似白虎汤证，但思考突出表现有咳嗽频剧，呼吸喘促，胸服疼痛，又不见大汗和口渴，仍为内热郁闭于肺之病机，断用麻杏甘石汤而取卓效。若误用白虎，非但喘不能平，且会导致热遏不散，而变证诸端。 |
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