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条文：63、162 63、发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。 162、下后，不可更行桂枝汤；若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。 【解说】 本证为表邪已解，热壅于肺，肺气闭郁所致。其特征是既不属太阳表证，又不属阳明里证，唯肺热气壅为急，故喘息为其主要见证。用麻杏甘膏汤在于清宣肺热，而非发汗解表或直清阳明里热。本方麻黄配石膏，且石膏大麻黄一倍以上，则使麻黄宣肺止喘，石膏清热凉肺而相得益彰，自无助热伤津之弊。杏仁配麻黄则宣中有降；甘草配石膏，则清中有补，且能缓急护心。此方如不用石膏而用芩、连苦寒沉降，则反碍肺气之宣；如不用麻黄轻宣辛开，则使石膏之清、杏仁之降，因无宣开之药，则必无济于事也。故治疗肺热作喘时，切不可见汗出而畏投麻黄，亦不可见气喘而弃去石膏，反此，必不能获宏效也。临床上，凡肺热气壅之证，皆可放胆使用本方，不可拘其喘息之一证。 ----摘自陈明老师主编的《伤寒名医验案精选》 63、发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。 麻黄杏仁甘草石膏汤方 麻黄四两（去节） 杏仁五十个（去皮尖） 甘草二两（炙） 石膏半斤（碎，绵裹） 上四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本云，黄耳杯。 这个针对桂枝加厚朴杏仁汤说的。发汗后，一般表不解是用桂枝汤，唯独这一条你不要用（桂枝汤）。“汗出而喘”，汗出，桂枝汤不是治汗出嘛，太阳中风，发热汗出，恶风，脉缓者用桂枝汤。那么这个喘呢？我们前面也讲了，喘（有种可能）是气上冲的一种反应，如果有气上冲的反应当然可以用桂枝汤了。唯独这个（条文中的喘）不行的，这个什么道理呢？咱们好好把它解释一下。 这个怕你想到桂枝加厚朴杏仁汤。桂枝汤解表，加厚朴、杏仁兼以定喘，这（条症状）不跟这个（桂枝加厚朴杏仁汤方证）意思一样？其实这个意思不是一样，他这个汗出（汗出而喘无大热），不像桂枝汤那个汗出，这个汗出是汗多得很，而且汗相当地稠、黏，这纯粹是热。这个喘也是热壅。表不解，表邪也盛，热往上壅得厉害。这个汗出有阳明病的味道，但是又不到承气汤那种情况，我们讲阳明篇就有了，“阳明病法多汗”，里头热嘛，是蒸汗外出。一方面表未解，一方面里头也有热，所以汗出得相当地甚，而且汗臭（音xiu）味也重，咱们闻着汗臭味也重得很，也比较稠、黏。 麻杏石甘的这个喘挺厉害的，一方面有表证，有麻黄证；一方面热往上壅，就是石膏证了。所以假设这种汗出而喘“无大热者”，可与麻杏石甘汤。无大热我们上头也讲了，既没有表的淅淅那种热，也没有真正到阳明病那种蒸蒸发热情形——那非用承气汤不可了——不到那种程度，但是确实也是里热。“可与麻黄杏仁甘草石膏汤”，这样子因为邪盛加重麻黄，同时有热，加石膏解其里热。这就是麻黄汤的一个变方，麻黄汤把桂枝去了，里热则桂枝不能用，然后加石膏以解其里热，是这么一个方剂，就是麻黄汤的一种去加法，去桂枝加石膏。 这个方子咱们也常用，尤其肺炎，都爱用这个方子。其实这个方子也不是肺炎特效方子。真正的汗出而喘可以用，但是只能够用一次，不能连续用。假设这个药吃了，病好一些，但是热没完全去，这时不要一直搁麻黄，变其他解热清肺的药好了。这个方子是最常用了，我们一般治哮喘的时候也用，真正是汗出而喘，并且确实里有热。 这个方剂后头，“本云黄耳杯”，这大概是错字。凡是本云，都说明这个方子原方，（我估计）大概“本云麻黄汤，今去桂枝加石膏”，大概是这么一种话。（本云之后）弄个“黄耳杯”，黄耳杯，有注家说它是个器皿。要是个器皿，“本云黄耳杯”就没有意义了。大概是“本云麻黄汤，今去桂枝加石膏”。搁个“黄耳杯”，这个书的错误是有的，像这个就是明明白白的（错简）。前边两个(62条、63条)全是发汗后，这不一定是误治你可知道。发汗后病重，当时不解，有的可以用桂枝汤。看到有些虚象，就是津虚血少、脉沉迟，可以用新加汤。也有人内热素盛，虽然表证发过汗了，但是反汗出而热壅，现麻杏石甘汤证。这都不一定是治错，（不误治）这种情形也可以发作的。 162、下后，不可更行桂枝汤；若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。 “下之后表不解”，一般说应该用桂枝汤。但是有些（特殊情况）你要注意，唯独（本条）这个病与桂枝汤证有些相妨（妨碍）。桂枝汤加厚朴、杏子也治“汗出而喘”，桂枝汤证有汗出嘛，加厚朴、杏仁不也治喘吗，（桂枝汤加厚朴杏子)这个喘是气上冲的反映。 但是（本条）这个（喘）不是（气上冲）的。这个是：里有热而汗出，表不解而还喘。有麻黄证的喘，表不解。但是麻黄汤是不汗出的。里有热，阳明病法多汗，里头热壅于里，蒸汗于外的这种出汗。所以不能用桂枝汤，里热不能用桂枝。 所以（麻杏石甘汤）于麻黄汤把桂枝去了，加祛热的石膏。上次咱们也讲了，石膏配合麻黄反能治汗出；麻黄配合桂枝是必能出汗的。那个（麻黄配合桂枝的麻黄汤发汗)出汗是相当厉害，而且桂枝不利于里热。所以这个（本条麻杏石甘汤证)不要用桂枝加厚朴、杏子，怕你用那个方子（桂枝加厚朴、杏子)，所以他说“不可更行桂枝汤”。 要注意“无大热”。阳明病是里头大热，蒸蒸发热嘛。要到那个（蒸蒸发热)情形，麻杏石甘汤也不能用了。（假如）虽然里头有热，但不到那一个程度，不到承气汤证的程度，所以说是无大热，不是“蒸蒸发热”那个情形，只是出汗。 (麻杏石甘汤)这个汗与桂枝汤那个汗不一样。这个（麻杏石甘汤）汗比较多，汗味儿也重，汗臭的味儿重；桂枝汤那个汗稀薄得很，还没有什么气味，而且汗出得也少。这个（麻杏石甘汤）出汗，就是因为热，由里头发生的汗，是热在里，但是不到身大热那个程度，所以只是用石膏就行了，用麻杏石甘汤。 麻黄、杏仁、甘草还是解表治喘，另外加上石膏祛里热。石膏也有定喘的作用，你可知道！它（石膏）能够下气定喘。所以我们治喘，如果有热，搁石膏还是蛮好的。这个药也是常用，我们前面已经讲了。 在肺炎的初期有时候用（麻杏石甘汤），但是不能频繁用。也不是说肺炎净是麻杏石甘汤证，那都不对的。要是有“汗出而喘”这种情况，可以用（麻杏石甘汤)，尤其小儿多见，但是不要连续用。发汗都是这样子（不能连续用发汗方药)。可是这个方药，说是“汗出而喘”，没有汗（无汗而喘）也可以用的，麻黄加重，一样（可以）用。 我还记得我开始给人开方子，就开的麻杏石甘汤，是给我儿子。他那一阵儿四岁，得的什么病呢？就是出疹子。那一天我没在家，出疹子啊，他奶奶给吃安宫牛黄丸，那东西太凉了。当我回来（家中)，这疹子就回了。（疹子）回了，（剩下）就是喘呐，没有汗，那脸红头胀的，就是昏迷不醒，那很危险。那阵儿他的舅舅正学医呢，那阵儿我在沈阳。他舅舅在中善堂（拟音），那是一个慈善团体建立的医学校，我就给他打电话，我说把你们名教授请两个来，孩子病得相当重。他舅舅就请两个人来，来了开的方子我不同意。全是解表、祛热、解毒这种套方儿。我说：“不行吧！”然后等客人走了，我跟他舅舅商量，我说就吃麻杏石甘汤吧，那阵儿我就开这个(方子)。开这个（方子），石膏用得少，麻黄用得多一点。他吃了，慢慢地，脑袋见汗了。就吃这个（方子），后来没再吃药就好了。他那也是（如上所述)，我就怕他并发肺炎。好了之后，他舅舅说：“哎呀，咱们俩差点没把他药死，他没有汗，用这个（麻杏石甘汤）行吗？”我说没有关系，石膏清热不一定得有汗。这是我头一回开始给人家开方子，我就开的这一个（麻杏石甘汤），还是给我儿子，那阵儿我才二十六七岁，我那孩子才四岁嘛。 --------摘自《胡希恕伤寒论讲座》 63、发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤主之。 这一条论述邪热壅肺作喘的证治。 风寒在表，可以用发汗之法。但是，当外邪闭郁，肺有蕴热的时候，如果用辛温发汗，常会使肺热加重。邪热迫肺，肺失清肃，故见喘息。肺热蒸腾，逼迫津液外泄，故见汗出。因此，汗出而喘是肺热的明征。汗出而喘，但不恶风寒，是表无寒邪，故“不可更行桂枝汤”；汗出而喘，并不是无汗而喘，故也不能用麻黄汤。这样就把太阳病表证之喘排除在外了。汗出而喘，身“无大热”，也没有烦渴证，又把阳明内热上迫于肺之喘排除在外了。不过，也有注家把“无大热”当做无太阳病表证来解，亦通。根据临床观察，邪热在肺作喘，由于肺合卫而主皮毛，常常可见到发热，甚至高热不退，故不要被“无大热”之句迷惑。麻黄汤证的无汗而喘都是太阳之邪影响肺气宣降所致，而本证是邪热壅肺，肺失清肃作喘，与风寒没关系。治疗重点在于清肺热，不在于发汗解表，因而用麻杏甘膏汤治之。 麻杏甘膏汤由麻黄、杏仁、甘草、石膏四味药组成，以清肺热、平喘为主。方中麻黄不配姜桂，是因为并不以其发汗，而是以其宣肺平喘。无论寒喘、热喘，只要配伍得宜，麻黄都可以用。麻黄配石膏，清宣肺中郁热，可以治疗热喘。石膏剂量用到半斤，超过麻黄用量的一倍，清肺热的效力就显而易见了；杏仁降肺气之逆，佐麻黄以平喘咳；甘草调和诸药，补中益气。 临床用这个方子治疗肺热作喘效果很好，尤其对小儿麻疹并发肺炎属于肺热者更有可靠的疗效。根据临床经验，肺热重者，可加羚羊角粉；痰热壅盛，痰鸣气促者，可加黛蛤散或鲜枇杷叶；喘而大便不下者，可加瓜萎皮、炙桑皮；大便燥结者，可加大黄，使下窍通则上窍利而喘自愈；肺气不利，憋气胸闷者，可加甜葶苈以泻痰热。如果麻疹不透，疹毒内陷，以致喘促不安、鼻翼煽动，唇甲紫绀，可用五虎汤，就是麻杏甘膏汤加上等好茶叶，同时用三棱针点刺耳背紫色络脉出血，往往都有效。总之，只要随证化裁，多能获得良好的治疗效果。 162、下后，不可更行桂枝汤。若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。 这一条论述误下太阳之后，邪热内陷于肺的证治。发汗以后，邪热不懈，影响了肺，或者下后，表邪影响了肺，而致肺热作喘。这条与第63条所论内容相同，不同之处仅在于一是汗后，一是下后而已。----摘自《刘渡舟伤寒论讲稿》 麻黄杏仁甘草石膏汤的运用 一、咳喘 刘渡舟医案：张某某，男，18岁。患喘证颇剧，已有五六日之久，询其病因为与同学游北海公园失足落水，经救上岸则一身衣服尽湿，乃晒衣挂于树上，时值深秋，金风送冷，因而感寒。请医诊治，曾用发汗之药，外感虽解，而变为喘息，撷肚耸肩，病情为剧。其父请中医高手服生石膏、杏仁、鲜枇杷叶、甜葶苈子等清肺利气平喘之药不效，经人介绍，延余诊治。切其脉滑数，舌苔薄黄。余曰：肺热作喘，用生石膏清热凉肺，本为正治之法，然不用麻黄之治喘以解肺系之急，则石膏弗所能止。 乃于原方加麻黄4克，服1剂喘减，又服1剂而愈。 [《刘渡舟临证验案精选》1996：21] 按语： 肺喘一证，从外邪论有寒、热之分，从内因言则有虚、实之不同。本案为肺热作喘，以表证已解，舌苔薄黄，脉象滑数而为验也。本当用麻杏甘膏汤清热宣肺以止喘，可惜前医不识本方运用之真谛，一见热象，便弃去麻黄，只用石膏清肺热，不用麻黄宣肺气，肺系之急不得解，则气喘终不能愈。故刘老于原方中补入麻黄一味，全其仲景之意，故仅服两剂即安，足见仲景方配伍之奥妙也。 刘渡舟教授认为，麻黄为治喘之良药，寒热成宜。与干姜、辛、五味子相配则治寒喘，与石膏、桑皮配伍则治热喘，与杏仁、苡米相配则治湿喘。除心、肾之虚喘必须禁用外，余则无往而不利。 二、小儿遗尿 彭宪章医案：张某某，男，8岁，1976年7月22日初诊。家属代诉：患儿夜间遗尿已4年余。近4年多以来，每夜必遗尿1一2次，经常咳嗽，口渴，大便正常，小便微黄。诊查：舌苔黄而微白，脉数，右脉偏大。根据咳喘、口渴、舌苔黄白、右脉偏大而数，乃肺热郁结之遗尿。由于肺热郁结，肺气宣降失常，使肺气无权，因而影响肾水不摄，膀胱的开合失司所致。宜治以宣肺清热之法。拟麻杏石甘汤： 麻黄6克，杏仁9克，生石膏18克，甘草3克。水煎服，2剂。 7月25日二诊：服上方后，昨晚未遗尿，胃纳减少，余症同前。原方加山药6克，谷芽6克。2剂。7月28日三诊：近三夜已未遗尿，咳嗽与口渴减轻，食量增加，二便正常，舌苔薄白，脉略数，右脉已无大象，原方再进两剂以清肺之余热。以后随访，得知患儿自服前方后，遗尿症已痊愈，未见复发。 [新医药学杂志1997，(11)：31] 按语： 本案遗尿缘于肺热，其辨证眼目是遗尿伴有咳喘、口渴、苔黄、脉数。《素问·经脉别论》云：肺“通调水道，下输膀胱”。肺治节着水液的运行，若肺热壅盛，宣降失常，则水液运行素乱，加之小儿肾气不充，固摄不足，更使膀胱开合失司，则致遗尿频频，治当清泄肺热为法，疏麻杏甘膏汤，俟肺热清，则气宣降，水道固，而遗尿自念。此案辩证准确，用药不疑，故虽不用塞泉之法而泉自缩也。 三、水肿 傅叔明医案：李某某，男，35岁。主诉：患水肿已三个月。开始因感冒风寒，咳嗽气喘，骨节痛，恶风寒，小便减少，逐渐全身浮肿。现仍恶风，不渴，尿少，全身骨节痛，难于转侧，胸满气急，汗多，经常湿透衣衾。检查：体温38℃，呼吸40次/分，苔白，脉浮缓。呈慢性病容，全身浮肿，渍渍有汗，肾区无叩击痛，心律齐、无杂音，肺部有湿性啰音。此病先喘后肿，责当在肺，今医不宣肺，徒知投利尿之品，于事当无济。…法当开腠理，导水速行。遂用麻杏甘石汤合越婢汤去姜、枣加姜皮予服。 麻黄1.5克，杏仁15克，甘草6克，石膏24克，生姜皮9克。3剂。 服药后汗出更多，小便亦多。第二日汗减少，小便仍通利。体温36.8℃，呼吸正常，肿胀全消，喘平汗止，啰音消失，能下床慢行。唯全身乏力，消瘦。遂处以调和脾胃，增进饮食之品，又半月而安。 [辽宁中医杂志1979，(6)：22] 按语： 本案水肿由外感引发，先喘后肿，又小便不利而汗多，乃肺不能通调水道，膀胱气化不利，水无出路，反从汗孔逼出，此水肿兼见“汗出而喘无大热者”，必用麻杏甘膏汤宣通肺气，开发腠理，俟肺腠一宣，则水道自通，而小水自行，此“提壶揭盖”之法也。 四、高热不退（肺炎） 俞长荣医案：邱某，患肺炎，高热不退，咳嗽频剧，呼吸喘促，胸膈疼痛，痰中夹有浅褐色血液，间有谵妄如见鬼状，请我及某医师会诊。患者体温40℃，脉象洪大。我拟给与麻杏甘石汤，某医师不大同意。他认为痰中夹血，难胜麻黄辛散，主张注射青霉素兼进白虎汤。我说，此证注射青霉素固未尝不可，但用之少量无效，用大量则病家负担不起（时在20世纪50年代中期一编者注)。至于用白虎汤似嫌太早，因白虎汤清热见长，而平喘止咳之功则不若麻杏甘石汤。此证高热喘促，是热邪迫肺；痰中夹血，血色带褐，胸膈疼痛，均系内热壅盛肺气闭塞之故。正宜麻黄、杏仁宣肺气，疏肺邪，石膏清里热，甘草和中缓急。经过商讨，遂决定用本方： 石膏72克，麻黄9克，杏仁9克，甘草6克。水煎，分三次服，每隔一小时服一次。 服1剂后，证状减约十之七八。后分别用蒌贝温胆汤、生脉散合泻白散2剂，恢复健康。 [《伤寒论汇要分析》1964：52～53] 按语： 高热不退，脉象洪大，虽似白虎汤证，但患者突出表现有咳嗽频剧，呼吸喘促，胸膈疼痛，又不见大汗和口渴，仍为内热郁闭于肺之病机，断用麻杏甘石汤而取卓效。若误用白虎，非但喘不能平，且会导致热遏不散，而变证诸端。 五、麻闭危证 陈玉铭医案：陈某某，男，7岁，1959年11月1日就诊。发热咳喘已六天，前天在保健站诊为“麻疹”初期，服药后汗出很多，早晨面部即现红点。嗣因不慎受凉，致疹点忽隐不见，恶寒发抖，气喘，烦躁不安，热甚渴饮，谵语神昏，面及胸部疹点宛若蚤斑，疹色紫暗不泽，喘促鼻煽，颧赤，口干，舌质红，苔薄白燥而不润，唇绀，呛咳声嘶，喉有痰声。按之身热肢厥，体温41℃。此是正虚邪实，热毒内闭。急宜扶正祛邪，清泄热毒。 处方： 麻黄4.5克，杏仁9克，生石膏18克，甘草4.5克，苇茎15克，玄参15克，生地15克。一日一剂，匀四次分服。次日复诊：喘逆已平，疹点渐现，色赤红活，以原方去杏仁，加银花、连翘各6克。服后疹透脚底，病得转危为安，渐次痊愈。 [福建中医药1965，(2)：38] 按语： 麻疹闭证，见证不一。麻杏甘石汤适用于麻毒闭肺，正盛邪实者。其辨证要点是：持续高热，胸高气促，咳喘痰稠，鼻翼煽动，甚则面唇及肢端发绀，口干而渴，舌红，苔白或黄，指纹青紫，脉多浮数有力。 六、脱肛 刘洪钧医案：翟某，女，24岁，1989年9月4日初诊。患者因分娩后继发脱肛已一年多，合并有内痔，经常肛脱痔垂，肛门肿痛。服过中西药均无效。来诊见：口渴低热，胸闷不适，舌质红，苔薄白，脉浮滑而数。处方： 麻黄6克，杏仁10克，石膏30克（先煎），甘草10克，升麻、黄芩、黄柏各10克。水煎后，一半药液内服，一半药液趁热熏洗，坐浴15分钟，1日2次。 服用3剂，红肿消退，肛门未见脱出。一年后随访，未再发作。 [黑龙江中医药1993，(5)：28] 按语： 肺与大肠相表里，肺热下移大肠则致肛肿痔痛，直肠下垂。治但宣散肺热，下病治上可也。 七、痔疮 陈忠旭医案：李某某，男，48岁。有痔疮病史，两天前肛门疼痛，痔疮脱出，行走不便。检查肛门左侧卧位，内痔脱出嵌顿11点处，痔核暗紫色，肛缘水肿，有黏液及血液渗出。诊断为内痔脱出嵌顿。处方： 内服麻杏甘石汤加玄胡10克，丹皮10克，桃仁10克。服2剂，疼痛减轻，水肿渐消。继服上方8剂，症状消失， 一年后随访未发。 [湖北中医杂志1988，(1)：封三] 按语： 肺热移于大肠，肠络瘀滞，诱发痔疮。本案叙证不详，除此之外，当有咳嗽、口渴、舌红、苔黄、脉数等脉证为凭。治宜麻杏甘石汤清宣肺热治本，佐以玄胡、丹皮、桃仁化瘀行气，此腑病治脏之法也。 八、风热牙疳（急性牙龈炎） 严学群医案：徐某某，男，34岁，1988年5月20日初诊牙龈肿痛，伴恶寒发热，口渴。在厂医务室用青霉素等消炎止痛药3天未效，要求中药治疗。脉浮数，舌质红，苔薄黄而干。余试意用麻杏石甘汤加薄荷，宣郁祛风，清热解肌消肿，服2剂 [江苏中医1991，(2)：30] 按语： 本案牙疳，为阳明郁热与风寒之邪相搏，循经上客所致。初期红肿疼痛，发热或寒热交作，宜解表宣散郁热，麻杏甘石汤具有发散阳明、太阳郁热之功，又加薄荷辛凉透散，以增消肿止痛之效。 九、风瘾疹（荨麻疹） 陈玉铭医案：周某某，男，24岁，1959年2月11日就诊。患痦癗已历八年之久，时愈时发，发时皮肤突感瘙痒，续即出现红色疹块，随搔随发，瞬即蔓延全身。疹块呈圆形或椭圆形，有时发生寒热或喘息。曾在其他医院治疗，注射氯化钙、葡萄糖酸钙，进行封闭疗法、组织疗法及内服盐酸苯海拉明等，均不见效，而来我院诊治。处方： 麻黄3克，杏仁6克，生石膏9克，甘草3克，蝉衣3克。服1剂，症状减轻一半，翌日再进1剂，全身疹块完全消退。患者为防复发，继进原方8剂而痊愈。后经随访数次，未见复发。 [福建中医药1965，(2)：38] 按语： 荨麻疹，中医谓之“风瘾疹”、“痦癗”，多因内蕴湿热，外感风寒而发。本案虽患疹数年，但气血不虚，又每见寒热或咳喘，为外寒内热，肺气闭郁之证机。肺主皮毛，郁热在肺，则见皮肤瘙痒起疹，用麻杏甘石汤清散肺中郁热，令瘾疹随之而消。 十、痧疹不透 陈玉铭医案：张某某，男，19岁，1962年12月13日就诊。患者因发热四天，经当地保健站诊为烂喉痧。现症：咽喉红肿，自项至胸而至背及腹部皆现红色疹子，唯不透下肢。咳嗽，气喘，脉数，舌赤如杨梅，颈部淋巴结明显肿胀。按此病以痧疹为主症，咽喉红肿乃次要症候，宜宣解痧毒使疹透发，则病可解。拟仿丁甘仁治疗疫痧不透之法，用麻杏甘石汤。处方： 麻黄3克，杏仁6克，生石膏12克，桔梗、马勃各3克。药后汗出，疹透脚底，气喘消失，咽喉红肿消退，病亦减轻，再以银翘散以善其后。 [福建中医药1965，(2)：38] 按语： 本案先患烂喉痧，疹后至发不透，现咳嗽、气喘，咽喉肿痛，舌红，脉数，乃郁热在肺之征明矣。肺气郁闭，荣卫不畅，至痧疹不透，治疗“先须解表透达为宜，即或宜兼清散，总以散字为重，所谓火郁发之也”(《吴医汇讲》)。故以本方清散肺热，使邪从肌表而散，郁开热除，则痧疹自透。 ----摘自陈明老师主编的《伤寒名医验案精选》  |
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