 用于治疗抑郁症的风险 脑深部电刺激术（Deep Brain Stimulation，DBS）是将电极植入患者脑内，运用脉冲发生器刺激其大脑深部的某些神经核，从而减轻某些神经方面症状的手术治疗。 图片来源于网络 该技术最早于 20 世纪 50 至 70 年代，应用于痉挛、小脑麻痹、癫痫等疾病的临床治疗，但是由于当时定位技术落后、缺乏客观的疗效评价标准、在伦理方面存在重大争议等各种原因的影响，发展和应用一度裹足不前。 直到 20 世纪 80至90 年代，随着对该技术的研究日益深入，特别是法国的研究人员揭示了该技术治疗震颤的安全性和有效性之后，DBS 技术的临床应用在越来越多的国家通过认证。 比如，美国在1997年批准了DBS技术的应用；我国则是 1998 年由北京天坛医院实施了首例DBS手术治疗帕金森病。 但是由于费用较高，国内刚开始的手术量比较少，直到近年才有了较大的增长，而且开展手术的医院也主要集中在北京、上海等发达地区的高水平医院。 可见，在技术发展初期，DBS主要用于运动障碍性疾病。直到最近十多年，DBS才逐渐应用于抑郁症、强迫症的治疗。 在临床上，约20%的抑郁症患者对药物联合心理治疗无效，被称为难治性抑郁症，并由此激发了人们对难治性抑郁症患者的新治疗手段的探索。 部分研究证明现实，DBS可令难治性抑郁症有所缓解，其治疗机制可能是DBS调节靶区代谢功能、降低高反应、增加快感，调节抑郁相关递质、炎症介质浓度等等，从而达到抗抑郁效果。 可是，这种疗效尚不确切。很多专业文献指出，目前关于DBS治疗难治性精神疾病的研究大部分是个案报道，或小样本研究，获得的临床资料有限，也难以对其治疗效果做出确定的评价；也有被大规模随机安慰剂对照试验证实安全、有效。 另一方面，在已有的DBS的临床实践中，发现了一些副作用风险。 在认知方面，本来，治疗难治性抑郁症的认知障碍本是DBS的任务之一，但有观点认为DBS可能会导致认知障碍加重，导致自杀（多项研究均有报道 DBS 治疗过程中自杀而失访）。 虽然无法得知这些自杀行为是否有其它心理、事件因素的刺激因素，但尚不能说明认知障碍自杀与DBS治疗无关。 另外，临床还报告了与刺激相关的不良反应。包括轻度躁狂、焦虑、紧张、头晕、出汗、感觉异常和面部运动的影响；其中，以轻度躁狂报道最多，尤其有双相情感障碍。其它还有短暂的意识混乱、情绪改变、睡眠障碍、记忆障碍、食欲、体重增加、性欲增加等。 而由于DBS治疗涉及外科手术，其风险与手术团队的经验有关，常见并发症包括出血、感染、颅内积气、癫痫发作等。另外，还包括异物排斥、植入物钙化、术后切口疼痛、头痛、瘢痕形成、导线断裂、电极移位等与手术相关的不良反应。  不适宜用于治疗双相障碍 以上介绍了脑深部电刺激术（DBS）用于治疗难治性抑郁症的临床现况，那么，其用于治疗双相障碍的情况又如何？ 图片来源于网络 目前，DBS并未用于双相情感障碍的临床治疗，也罕有开展相关的研究。可以说，DBS目前能与双相障碍扯得上关系的唯一一点是，如上文所述，其可能引发轻躁狂，可导致双相情感障碍。 事实上，早在20世纪40年代，作为DBS雏形——脑立体定向神经外科技术已然存在。 脑立体定向神经外科手术秉承脑区和身体机能一一对应的还原论假设，因此会首先利用电刺激识别大脑深处与疾病相关的可能目标区域，如果患者出现了预期的反应，医生便会损毁相关区域。 这种立体定向神经外科技术又被称为“脑立体定向下神经核团毁损术”。在2000年，广东省卫生厅曾批准广东三九脑科医院利用该技术治疗毒品成瘾（又被称为“手术戒毒”）开展临床研究。 然而，在研究尚未结题的情况下，2003年至2004年，各地关于“手术戒毒”的宣传骤增，一时间手术戒毒在全国“开花”，广东、四川、陕西、湖南、江苏、上海、北京等省市的医疗机构包括许多权威的公立医院纷纷开展，引起很大争议。 这引起了卫生部门的高度重视，2004年8月，国家卫生部的专家经过论证，认为手术的安全性和有效性存疑，决定停止手术戒毒的临床服务项目。 在后续几年，国内多地报告了不少关于“手术戒毒”后续的副作用案例。有的患者记忆力明显下降，有的患者称正常生活中本该有的愉悦感消失，还有毒品成瘾的案例复发等等。 因此，因脑立体定向下神经核团毁损术具有不可逆性、副作用风险高，也违背了生命伦理学中的无伤原则，甚至可能损害了患者的自主性，早已在很多国家和地区叫停或淘汰。目前，国内仅在该技术治疗帕金森方面有相关研究，但也极其有限。 取而代之的，是目前的脑深部电刺激术（DBS）。 诚然，对比神经核团损毁术，DBS具有微侵袭、可调节、严重不良反应少且发生率低、可逆、安全性更高的优点，已有很大的进步，但两者用于治疗精神心理障碍的原理和理念是类似的。 而且，为什么我认为DBS不适宜用于治疗双相障碍？ 其一，是因为其可能诱发轻躁狂，上述已阐述。 其二，在典型的双相Ⅰ型、Ⅱ型中，患者有明显的心境高涨、狂妄自大的躁狂/轻躁狂发作；而大量因暴躁、打人毁物而被过度诊断为“双相”的患者，有激越状态。 图片来源于网络 患者处于躁狂/轻躁狂或激越状态时，若要控制症状，需要激活的大脑神经核团或区域未明，再加上不少患者的情绪切换较快，DBS便无法作出及时地精准性和有针对性的刺激干预。 再者，DBS未能从精神心理障碍的心理根源上解决问题。如我一直阐明的，我们机构通过深度催眠下病理性记忆修复的临床实践发现，抑郁症、双相情感障碍、甚至包括强迫症等常见的精神心理障碍，其根源是以叠加性心理创伤为主、病理性正性情绪为辅的病理性记忆。 换言之，即使DBS对抑郁发作暂时起效，但也可能因为根源问题未解决而病情反复。如果长期使用DBS，过度依赖其缓解病情的话，那么大脑内需长期植入电极，其安全性尚不确定。 另外，为了突出其疗效，消除大众的疑虑和恐惧，近几年，不少医疗机构用“脑起搏器”这一名称来包装DBS。 这其实是一个不恰当的形容。“起搏器”一词源于心脏起搏器植入技术，其疗效和安全性已得到广泛的证实，可大大缓解严重的心脏衰竭等心脏疾病，甚至被认为是唯一的、可救命的治疗方式。 但DBS并未如此，对于精神心理障碍，其治疗效果和安全性并不明确，也并非唯一的、至关重要的治疗方式。所以，“脑起搏器”这一概念有误导之嫌，希望广大患者和家属有清醒的认知。 无论是DBS还是脑立体定向下神经核团毁损术，都属于精神疾病的外科治疗。虽然精神疾病的外科治疗有120余年历史，但其发展一直充满了争议和曲折，这与其不可避免的损伤性、不确定的疗效与安全性密切相关。 精神疾病的外科治疗过度注重精神心理障碍的生物学因素，认为大脑深处存在与疾病直接相关的区域、需实施外科干预，而忽略了社会心理因素，否定了人的主观能动性。从哲学上讲，这犯了机械唯物主义的错误。 事实上，基于我们对精神心理障碍的理解，父母们积极反省、提升，改善家庭关系和亲子关系，这些措施的“疗效”可能会远远大于DBS，甚至可能超过精神科药物治疗！ 参考文献： 1、脑深部电刺激术治疗精神疾病临床研究中的伦理审查问题研究，路绪锋等，2019年5月 2、脑深部电刺激在精神障碍治疗中的应用，马月娇等，2016年 3、脑深部电刺激术治疗难治性抑郁症的研究进展，徐红令等，2018年 4、脑深部电刺激治疗精神疾病的研究进展，黄筑忆等，2014年 5、生物医学创新的“好”“坏”之辩———以脑深部电刺激技术的历史为例，戎毅杰，2019年 |
|
|
