|
很多人对精神科医生的看病方式感到好奇：抑郁症看不见、摸不着，医生是如何判断就诊者到底是不是真的得病了呢？ 尤其是青少年抑郁症患者和家属群体，他们到大型公立医院的精神科看病时，往往有两种不同的体验： 第一种，精神科医生的问诊时间不长，但开的检查单却是长长一大串。比如CT、B超、甲状腺检查、激素检查、大生化检查等等。这种情况在国内有名的、实力雄厚的大型公立医院或精神科专科医院尤其明显。 家属很疑惑：我孩子明明是情绪和心理出了问题，医生让孩子照一下脑部CT，这我能够理解。但其它那些检查跟这个病有什么关系？医生是不是为了增加经济效益乱开检查单？ 第二种，精神科医生什么检查单都没开，甚至连自评量表都没让患者做，只是简单听患者和家属说了一下情况，又问了三五个问题，就下了抑郁症的诊断。 图片来源于网络 对于这种情况，家属更接受不了：孩子的情况我都还没说清楚呢，医生就打断我，什么检查都不做，前后连10分钟都没有，下诊断那么草率，这医生也太不负责任了吧！ 无论是哪种情况，很多家属都会越想越窝火，尤其是现在挂号很难，家属在非常焦虑甚至恐惧的情况下，继而怀疑精神科大夫的诊断和治疗方案。 这些家属和患者的真实感受是应该得到理解的。外行看内行，他们确实不懂得抑郁症诊断的门道，自然容易有误解。 所以，虽然抑郁症的诊断问题属于临床专业话题，但仍然很有必要解释一下精神科医生的诊断思路。 而且，在临床中准确的诊断往往是有效治疗的前提。如果误诊，治疗就变得盲目，预后更不明朗，家属和患者的心理压力也很大。因此，无论是对于医生还是病患家属群体，诊断都是绕不开的话题。  抑郁症的诊断没那么简单 重要的事情讲三遍： 抑郁症是症状学诊断！ 抑郁症是症状学诊断！ 抑郁症是症状学诊断！ 前期我们推出的抑郁症病因文章里讲得很清楚了，在精神医学界，抑郁症的确切病因至今未明，所以临床诊断中主要查看患者的外显症状是否符合诊断标准。 《精神障碍诊断与统计手册》第五版（DSM-5） A. 在同样的2周时期内，出现5个或以上的下列症状，表现出与先前功能相比不同的变化，其中至少1项是下列的1.或2. 1. 几乎每天大部分时间都心境抑郁，既可以是主观的报告（例如感到悲伤、空虚、无望），也可以是他人的观察（例如流泪） 2. 几乎每天或每天的大部分时间，对于所有或几乎所有的活动乐趣或乐趣都明显减少 3. 在未节食的情况下体重明显减轻，或体重增加（例如一个月内体重变化超过原来的5%），或几乎每天食欲都减退或增加 4. 几乎每天都失眠或睡眠过多 5. 几乎每天都精神运动性激越或迟滞 6. 几乎每天都疲劳或精力不足 7. 几乎每天都感到自己毫无价值，或过分的、不适当的感到内疚（可达到妄想程度，并不仅因为患病而自责） 8. 几乎每天都存在思考或注意力集中的能力减退或犹豫不决 9. 反复出现死亡的想法，反复出现没有特定计划的自杀观念或某种自杀企图，或有某种实施自杀的特定计划。 B. 这些症状引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其它重要功能方面的损害。 C. 这些症状不能归因于某种物质的生理效应，或其它躯体疾病 D. 不能用分裂情感性障碍、精神分裂症、妄想障碍或其它精神病性障碍来更好地解释 E. 从无躁狂发作或轻躁狂发作 世界卫生组织指定的国际疾病分类第10次修订版（ICD-10） 1. 发作需持续至少2周。症状如下： A. （1）心境低落 （2）兴趣和愉快感丧失 （3）劳累感增加和活动减少的精力降低（稍作事情即觉明显的倦怠) B. （1）集中注意的能力降低 （2）自我评价和自信降低 （3）自罪观念和无价值感（即使在轻度发作中也有) （4）认为前途暗淡、悲观 （5）自伤或自杀的观念或行为 （6）睡眠障碍 （7）食欲下降 2. 在患者既往生活中，不存在足以符合轻躁狂或躁狂标准的轻躁狂或躁狂发作； 3. 患者的工作、社交和生活功能受到影响 4. 不是由于精神活性物质或器质性精神障碍所致 轻度：至少具备A和B中各两项 中度：至少具备A中的两项和B中的三项 重度：具备A中的所有三项和至少B中的四项 可能很多人就有疑问了：既然只需对照外显症状，那岂不是不需靠医生，自己也能判断？ 这种理解是错误的。 网上确实流传着很多抑郁症自评量表，比如最经典的抑郁自评量表（Self-rating depression scale，SDS）。这个量表的使用方法很简单，在一定程度上能够反映测量者的近期心境。 还有，国内有很多心理咨询师的经验丰富，他们也较深入地掌握了抑郁症的症状特点，对抑郁症患者也有一定的辨别能力。 可是，我国法律规定： 第二十五条 开展精神障碍诊断、治疗活动，应当具备下列条件，并依照医疗机构的管理规定办理有关手续： （一）有与从事的精神障碍诊断、治疗相适应的精神科执业医师、护士； 精神心理障碍的诊断只能由符合资质的精神科医生、在符合资质的医疗机构内进行。其他人群、其他科室的医生、甚至如果精神科医生不在医疗机构内的话，都不能下相关诊断。 因为，抑郁症的诊断其实是非常科学、专业的，既包括了临床表现，也需要更多的其它信息如专业量表评定、相关实验室的检查。 首先，医生会查看患者的症状是否符合抑郁症诊断标准。医生除了倾听患者及家属讲述和提问之外，可能还会使用量表。 在临床中除了SCL-90、SDS以外，目前国内外比较推荐的是病人健康问卷中的 PHQ-9 作为抑郁症的筛查、严重程度的评估以及修正治疗方案的评估工具。 对于症状符合抑郁症诊断标准的患者，医生还要排除器质性精神障碍或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁等来确立诊断。这叫做排除性诊断。 如甲状腺功能减退、性激素低下、维生素 B12 或者叶酸的缺乏等，均可能出现抑郁症状。滥用酒精、药物等也可导致出现抑郁症状。这就需要做各种检查来帮助医生作出诊断。 在有条件的大医院，医生还会通过脑影像学检查来辅助诊断，查看患者大脑的海马等区域是否有萎缩等异常改变。但这不是特异性的，如果有异常，这预示着患者罹患抑郁症的可能性增高，但也要进一步排除是否有其它脑器质性疾病。但如果没有异常，也不代表这个患者就一定不是抑郁症。 这就是有的精神科医生坚持让患者去做CT、B超、激素水平等检查项目的真正原因。如果发现抑郁症状是器质性疾病或物质导致的，那治疗方案就是针对器质性疾病和物质滥用来进行的，比如调节激素水平、增强甲状腺功能、物质戒断等等，而不是服用抗抑郁药了。 接着，如果排除了器质性和物质所致因素，医生还要进行鉴别诊断。 医生会通过一些关键点的问诊，判断患者到底是抑郁症，还是双相障碍，是强迫症或是焦虑症等。很多患者既有抑郁症状，又有焦虑症状，甚至还有强迫症状，那医生就得根据实际情况和经验来判断以哪个诊断为主，以提供更有效的治疗。 而我在此前的文章里讲过，如果怀疑双相障碍，那么抗抑郁药的使用是非常谨慎的，否则可能会导致转躁。这与单纯抑郁症的治疗方案是不同的。 就算只是明确的抑郁症，医生还要判别是否伴有幻觉、妄想等精神病性症状，如果有，后续的治疗方案大有不同。医生还要考虑患者的药品使用史及疗效，避免发生药物配伍禁忌等…… 相信大家可以看出，精神科医生对于抑郁症的诊断有一连串规范而专业的流程，而且往往需要借助一些检查项目。普通大众、包括心理咨询师并没有条件进行这样的严格诊查。 有的神经内科医生可能会对就诊者作出抑郁症诊断，但这也是不妥的。因为神经内科医生缺乏精神科诊疗经验，难以进行学科内的鉴别诊断，也缺乏相应的治疗经验。 所以，再次告诫广大读者，如果怀疑自己或家人、朋友得了抑郁症，一定要到正规的精神科就诊，以精神科医生的诊断为准。其他心理咨询师，或所谓的“大师”，甚至其他科室的医生的诊断一概无效。 图片来源于网络 这里还想提一下量表的使用。很多人在网上或者其它渠道填写一些表格，当分数超过一定值的时候，就认为自己患了抑郁症。 而另外一些人则认为这些表格的填写是没有任何意义的，完全没有必要做。当医生要求患者做这些检查时，他们非常不配合，甚至故意不按实际情况填写。 那该怎样理解这些表格的作用呢？实际上，在心理测量学上，评定量表是用来量化观察中所得印象的一种测量工具。它根据一定的原则，将标准化检查所获得的资料用数字表示，以使主观成分减少到最小。 抑郁症是症状学诊断，还没有发现生化层面的特异性标志，诊断过程中就难免带有一定的主观性。那么量表便可以在一定程度上减少主观性，增加客观性。 一般来说，自评量表主要用于筛查，对于最终诊断的帮助其实很有限。而他评量表一般由接受过严格专业训练的人士（如医生、护士、心理评估工作者等）通过观察、询问患者或家属后进填再写，对诊断有较重要的作用。 所以，希望患者和家属们对抑郁症的诊断标准和流程有了以上的认识之后，一定要配合精神科医生的问诊和检查。 而对于第二种就医体验：医生不让做量表，也不开检查单，问诊甚至不到10分钟就诊断抑郁症，这又该怎么理解？ 导致这种情况的主要原因一般有两个：第一是医生实在是太忙了，挂号量太大了，尤其是那些有名的精神科专家、主任医师；第二是医师的经验非常丰富，可以在短时间内高效诊断。 在旁人看来，医生可能显得没有耐心，话不多，草草下诊断。但其实这些医生经过长年的临床积累和专业训练，他们的脑子里是有清晰的思路。 从患者和家属走进诊室那一刻起，医生就飞快地捕捉有用的信息，比如表情、穿着和肢体语言。如果通过问诊，医生感觉相关信息捕捉得差不多了，眼看后面还有一大堆病人，他们可能就会打断患者和家属的话，再挑关键的点进行询问，查漏补缺，翻看一下病人以往的检查结果，作出排除和鉴别，基本就可以得出判断了。 所以，在精神科病人多、医生少、高水平医生更少的现实情况下，这种问诊方式其实是很高效的，尤其是一些著名的专家、老专家。这往往不是草率，而是经验的浓缩。 有没有个别精神科医生确实是责任心不足，专业水平不足，诊断时马虎了事？肯定有，但毕竟是极少数。 当然，我也能理解患者和家属的感受。每个孩子都是家长的心头肉，孩子得病了，家长心里有千般怨万般苦，但大夫留给每个患者的时间却那么少，这导致的心理落差是很大的。 但这个难题涉及医疗改革和优质医疗资源的不足，还涉及精神病学的局限性，短时间内无法得到根本上的解决，希望患者和家属理性对待。 所以，建议家长和患者可以提前了解各大医院和专家的信息，提前总结好患者的信息和病情，切忌诉说病史时不着边际。如果对医生的诊断有所疑问，多找几家医院、几个医生看看，综合判断，这是完全可以的。  关于抑郁症诊断的深刻反思 以上为大家普及了抑郁症诊断的流程和主要内容，那是否意味着我们要对精神医学的诊断完全信服，甚至认为这个“标签”一辈子都无法摆脱了呢？ 应该这样说，我们要理性地看待并认可精神医学的专业诊断，但不能盲目的将此看作抑郁症的本质和全貌。因为诊断标准也是在不断变化的。 1955年，有国外学者指出：“需要精神科治疗的情感障碍在人口中的平均频率约为千分之三到四。” 而到了1983年，另一学者认为：“ 单相抑郁障碍的时点患病率估计男性为3％，女性为 5％～ 9％。” 在不到30年的时间里，情感障碍的患病率至少翻了10倍，这其中除了因为环境和时代的巨变之外，诊断标准的变迁也有很大关系。 DSM-2（1968年）对抑郁发作的描述是，抑郁发作以严重的情感抑郁和精神运动迟滞为特征。而到了DSM-3（1980年），对于抑郁症诊断，抑郁心情不要求一定是严重的，精神运动迟滞也完全可以没有。 图片来源于网络 换言之，在1968年不能诊断为抑郁症的患者，到了1980年就可以被诊断为抑郁症。 而且，抑郁症诊断标准由严变宽的趋势仍未停止。在DSM-5中，抑郁症的诊断范围比DSM-4有所扩大。DSM-5添加了一些抑郁亚型（如破坏性情绪失调障碍）和说明符（如“伴混合特征”、“伴非典型特征”、“伴季节性模式”等等）。 为什么会这样？ 我国著名的精神科专家许又新认为，抑郁症诊断由严到宽主要有以下两方面的因素： 第一，精神卫生事业的迅速发展，社会越来越重视基层卫生机构和社区的精神卫生健康。 也就是说，抑郁症诊断由严到宽有一定的好处，能令更多有早期症状的患者得到及时干预，这也会反过来促进大众增强对精神心理健康的重视。 而且，公众和综合性医院的医务人员对抑郁症的认识相较之前普遍加深, 综合性医院门诊对于抑郁症的识别率提高, 抑郁症患者就诊率也较以往提高很多。这些社会因素也对抑郁症患病率的上升做出了一定的“贡献”。这是抑郁症患病率提高的积极一面。 然而，许又新同时指出，抑郁症诊断扩大化的第二个原因显然跟抗抑郁药的有效治疗和广泛应用直接有关。并且，显露出社会的总体干预水平与患病率成正相关的趋势。 也就是说，抑郁症诊断范围的扩大化可能与药厂、药商背后的利益推动有关。美国哈佛大学博士、精神科医师彼得·布利金及大卫·柯翰合著的《为药疯狂》，在一定程度上描述了美国精神科临床中过度使用抗抑郁药的问题。 《为药疯狂》，图片来源于网络 2018年，英国著名的《旁观者》杂志(The Spectator) 的封面报道指出：在西方国家使用的《诊断与统计手册》中，随着版本的更新，书中精神疾病的种类大幅增加，从最初的 16 种上升到 374 种，医生越来越少地倾听那些焦虑却实则精神健康的人的烦恼，却总能给前来“看病”的人找到一种“抑郁”，继而增加抗抑郁症药物剂量，有过度诊断之嫌。 而国内早在10多年前，就有精神科专家察觉到了抑郁症诊断泛化的倾向。 上海精神卫生中心的许昌麟教授在2007年指出，20世纪80年代之前，许多医务工作者对情感性障碍诊断过低, 但精神分裂症的诊断严重扩大化。一发现患者有幻觉、妄想症状，就诊断精神分裂症。 后来，随着DSM-4介绍到我国，我国的精神科诊疗与国际逐渐接轨后，精神分裂症的过度诊断问题得到了遏制，诊断变得严格。但与此同时，临床上却有把抑郁症和其它情感性障碍扩大化的倾向。医患双方将抑郁症理解得过于泛化。 而且，通过国内这几年双相障碍患病率不断攀升的现象可发现，双相障碍的诊断也出现了一定的泛化。 所以，抑郁症确诊率升高一方面可令社区里大力开展精神药物治疗、心理治疗、心理咨询和各种形式的社会干预和预防措施，使我们对“心身疾病”更加敏感，这是好事； 但另一方面，过度诊断很可能导致过度诊疗，一些轻度的、症状不明确的患者也被纳入抑郁症范畴，一上来就要吃抗抑郁药。有时候药物副作用反而比本来的情绪问题更严重，不严重的病反而越治越严重，越治越复杂。 本来，关于精神心理障碍诊断的争议和变迁是业内讨论的问题，涉及的因素非常复杂和专业化，一般大众很难明白。那我为什么还要在这里做一些说明？ 是为了让广大患者、家属和读者看清楚抑郁症、双相障碍这一类症状学的诊断是怎么来的，看清楚精神医学的优势和局限性，更加要有意识地去看清楚精神心理障碍背后的真相！ 只有意识到所谓的抑郁症、双相障碍只是精神医学给患者贴的“标签”，看到疾病背后的心理根源，面对医生的诊断时才能保持理性，免于恐惧！ 而当患者和家属内心都不再恐惧，这个疾病至少就缓解了三分之一了，康复速度也会大大加快。 后天的抑郁症专业文章，我将继续讲解抑郁症的另一个重要的诊断问题——鉴别诊断。到底是抑郁症，还是焦虑症，双相障碍、强迫症或创伤后应激障碍（PTSD）？不同的诊断不但意味着后续的治疗方案有所不同，有时还可左右就诊者的命运！ 参考文献： 1.《沈渔邨精神病学》第6版，陆林主编，2018年 2.《精神障碍诊断与统计手册》第5版，美国精神医学学会编著（DSM-5），2013年 3.《警惕抑郁症诊断扩大化》，贾谊诚，2002年 4.《许昌麟教授谈当前抑郁症诊断的泛化问题》，林 翔等，2007年 5.《抑郁症的诊断研究进展》，杨钦焱等，2013年 6.《抑郁症脑影像学诊断可行性的评价》，李月峰等，2008年 7.《抑郁症诊断标准及流程》，刘微波，2017年 8.《抑郁症诊断的变迁》，许又新，1999年 9. 英国《旁观者》（the spectatora）2018年3月24日封面报道《Overdose》 10.《为什么诊断抑郁症是一个挑战？》，刘晓华等，2016年 |
|
|
