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周逊 肾内科主任医师 由于肾小球滤过膜的滤过与肾小管的重吸收之共同作用，健康人尿中蛋白质（多指分子量较小的蛋白质）的含量非常少，即24小时尿中排出的蛋白质总量多小于150 mg（0.15克），做尿常规之蛋白质定性检查时，多呈现阴性（PRO -）或偶有1 或±。当尿中蛋白质含量增加时，普通尿常规检查就可以测出，则称为蛋白尿。若检测的24小时尿蛋白定量小于1.0克，则称为少量蛋白尿；若检测的24小时尿蛋白定量大于3.5克，则称为大量蛋白尿；若检测的结果介于1.0克与3.5克之间，则称为中等量的蛋白尿。 对于患有慢性肾脏病患者来说，若检测的24小时尿蛋白定量大于0.3克，多称为尿蛋白超标。而被作为“如此高”尿蛋白，多为患者的24小时尿蛋白定量大于1.0克的中等量或大量蛋白尿。 患肾病已有10年时间的汪先生，他的尿蛋白从最初的少量蛋白尿与中等量蛋白尿，到之后突然变成大量蛋白尿，再到后来尿蛋白曾经转阴过，之后又经历过尿蛋白多次的高高低低。最后，虽然汪先生的肾功能被保住了，但是他已经进入了肾小球滤过率（GFR）下降到75ml/min的慢性肾脏病（CKD）2期。因此，汪先生最能理解“如此高”尿蛋白到底意味着什么，即不仅是营养物质的失去，它反过来也会“伤害”肾脏，造成肾小球滤过率的逐渐下降。 汪先生，现在的年龄为52岁，他是在10年前（42岁时）发现自己患有肾病的，那是在省级医院经肾穿刺确诊的特发性膜性肾病（即人们常说的膜性肾病，英文缩写MN）。 刚开始时，汪先生只表现为双下肢轻微水肿，检查尿蛋白（PRO）1 —2 ，24小时尿蛋白定量在0.8—1.9克之间波动。患者起初并未引起重视，数月后，汪先生的双下肢水肿逐渐加重到中度可凹性水肿，且伴有尿量减少，进一步检测24小时尿蛋白定量达到5.57克的大量蛋白尿水平。 随后去省级医院做全面检查，临床确诊为肾病综合征（病理诊断为膜性肾病），给予激素及环磷酰胺等治疗，经数月的治疗，患者尿蛋白逐渐下降到正常范围。然而，随着激素等药物的逐渐减量与其它药物的停止使用，患者的尿蛋白总是忽高忽低，之后经数年的反复治疗，先后使用过来氟米特、雷公藤多甙、环孢素及他克莫司等，其它药物或基础治疗也用过沙坦类药物、普利类药物、抗凝剂、利尿剂、他汀类药物、肾炎康复片及其它中成药与中药等等。 目前，汪先生的尿蛋白维持在中等量水平的1.1—1.7克之间水平，他的肾小球滤过率已经下降至75ml/min，虽然汪先生的血肌酐尚处于正常范围的102.7μmol/L，但是患者的慢性肾脏病已进展为CKD 2期阶段，如若患者仍然保持“如此高”的尿蛋白，汪先生的肾小球滤过率还将继续下降，最终会进展为慢性肾衰竭（CRF），甚至可能发展为尿毒症。 为什么“如此高”尿蛋白会对慢性肾脏病（CKD）患者造成那么大的影响呢？了解一下如此相关研究，或许就能明白。 在对IgA肾病的相关研究发现，平均24小时尿蛋白定量大于1.0克患者，是平均24小时尿蛋白定量小于1.0克患者进入慢性肾衰竭的近10倍之多，是平均24小时尿蛋白定量小于0.5克患者的40多倍。而对伴有大量蛋白尿的膜性肾病（MN）与局灶节段性肾小球硬化（FSGS）患者的相关研究发现，经治疗后，若能达到部分缓解（患者的尿蛋白下降一半或降至小于3.5克以下），也预示着患者的肾功能下降速度会随之明显减慢，然而，患者的病情仍将继续进展，只有将患者的24小时尿蛋白定量降至0.3-0.5以下，至少能降至1.0克以下，患者进展为尿毒症的风险才会大大降低，才有希望完全避免尿毒症。 总之，治疗各种慢性肾脏病的最终目标是为了保护肾功能与避免尿毒症，而降蛋白治疗就是促成这一目标的重要手段之一。因此，患肾病10年的汪先生，现在终于知道“如此高”尿蛋白即意味它会伤害肾功能。 |
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