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太少合病治则：黄芩汤证 【8.50】 太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。 黄芩汤方 黄芩三两，芍药二两，甘草二两，大枣十二枚（擘）右四味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再服，夜一服。 黄芩汤，讲的是太阳跟少阳合病。这个太阳跟少阳合病本来，是要多一些主症的，比如说这个人，又有恶风寒，然后脉又有一点带弦，本来这样子讲，好像教书上面比较合乎逻辑一点。其实黄芩汤证，说来没有什么太阳或者是少阳的调子耶，黄芩汤你顶多说他那个人有一点口苦吧，但是都很不明显。黄芩汤的这个症状到今天来讲的话，就是我们西医最普通在说的这个痢疾嘛，肚子绞痛，拉肚子，然后拉出来的东西是那种，好像是那种碎渣渣，带点粘稠的，比较偏热，比较臭的，拉出来的时候是那种不是水泻，是那种噗啦啦那种泻，你知道，就差不多那种绞肉酱，意大利面酱那种质地的那种大便。那个喷得很快，然后很臭这样子的一个状况。 而且他的主症张仲景没有讲，其实黄芩汤的主症我们今天都是在抓这个肚子绞痛。因为同样是热性的利，葛根系的那个热利比较是水气掉下来，没有牵涉到少阳区那个邪高痛下的问题。所以葛根系的那个拉肚子，肚子即使是痛，也是微微的，就是很可以忍受的。但是黄芩汤证在临床上面那个拉肚子就真的肚子痛得很厉害了，所以这个是主症的不一样的点。如果是这个有呕吐的话，就给他加半夏跟生姜两味药。我们也晓得张仲景的药法，半夏跟生姜本来就是止呕的一组药嘛，这样子知道一下。 要讲黄芩汤我觉得比较适合的讲法，是要再退回到《辅行诀》去看它原始的方剂结构。因为它是《辅行诀》里面小阴旦汤嘛。小阳旦汤是桂枝汤，桂芍草姜枣；那小阴旦汤是黄芩汤，芩芍草姜枣。张仲景的黄芩汤的那个生姜是平常不放的，吐的时候才放，那《辅行诀》的话就是根本就是放了。那你说放或不放差别有很大吗？我觉得还好，我平常开黄芩汤生姜就放下去。因为《辅行诀》的黄芩汤证它根本就是，它也就说如果你拉肚子，肚子痛，然后也吐的话，那就都放进去嘛，就这样子一个干呕下利一起来了。 附：小阴旦汤(点一下即可） 在讲到这个方剂，分析这个方剂之前，其实首先这个病的病机，会让我们读伤寒的时候觉得有一点点不知所措。在这个地方读到所谓太阳与少阳合病的时候，其实你第一个感觉会是什么？痢疾，热性下利，肚子绞痛，某一天下午我在家里面看电视，忽然觉得人不对了，发作了，你说这个东西跟太少合病有什么关系？你凭什么说它是一个感冒？你又凭什么说它是一个太阳跟少阳区块的感冒？这个地方其实光是以张仲景前面的这个说法来讲的话，其实会造成我们一些不太容易理解的地方，因为会觉得，怀疑它可能是随便乱讲的或怎么样。 可是到后来，我们即使不是那么样子清楚什么样叫作太阳跟少阳两个区块一起病，但是因为黄芩汤是一个很有效的方，然后我们从它方子里面的这个黄芩、芍药、甘草、大枣这四味药在做的事情呢，去反推回去，会发现，哦，原来是这样，所以张仲景才会觉得它是一种少阳的病。怎么讲呢？这个我们一般说到少阳病为什么会肚子痛，像我们之前也有，太阳篇的那个柴胡汤证也有讲到肚子痛，如果一开始小柴胡汤不能治好这个肚子痛，那就要用小建中汤去治一下，大概这样的一个调子。所以当这个我们说少阳区块运行得不通畅的时候，这个脾胃消化机能都会受影响，这样一个俗话说的这个肝乘脾的状况了。 这样的一个状况，你说为什么你治这个病不是用柴胡汤疏肝解郁呢，可是实际上，如果一个人呈现出的是柴胡证的话，那就意味着他的邪气是沿着这个胁下要往上面走走不通的。如果一个人的邪气是比较重，你说太阳病本身有可能会打断人的水气，造成这个水气掉下来，形成葛根芩连汤证，这是一路。那少阳病的邪气，大柴胡汤也治热性痢疾，那个热性痢疾的那个状态有可能用大柴胡汤把脏东西拔掉的。 这个黄芩汤里头它没有柴胡，但是用芍药跟黄芩，其实它有一点暗示就是说这个中医在解释这个的说法的时候，会说这个东西是胆火，有人说是内陷，或者是下注。就是你的少阳区块其实它并没有想要努力地让这个邪气或者是正气往上走通，而是它就直接就是往下面想把这个热邪挤下去。所以本来是在柴胡证里头是柴胡带着黄芩往上面清的那个药性，就变成反过来，用芍药拉着黄芩往下面清。也就是说，在这个病机的判断上面来讲的话，我们会可能一开始就假设，这一个情况下的肝乘脾，它是往里面倒吐的。 既然身体的趋势是这个邪气、这个胆火是要往底下掉的，那我们就顺着它，把它拉到中焦，或者说肠胃这个地方再来和解它。因为黄芩汤的煮法跟泻心汤跟小柴胡汤等等是有共通的点的，就是这种很多碗水，就是煮成三碗。而它的这个做法来讲的话，你看，泻心汤跟小柴胡汤之类的，它的煮法是很多碗水煮到六碗，捞渣，再煮成三碗。那么黄芩汤是十碗水直接煮到三碗，可是同学也会有这个印象，就是比桂枝汤什么都煮得久了，桂枝汤什么七碗煮三碗，六碗煮三碗之类就好了。 也就是它的煎煮时间还是以一个少阳药，也就是和解剂的煎煮长度时间再来煮，可是他又不像和解剂一样中间拔掉一点点，然后中间捞掉渣，关火再第二煎。所以它的这个煮法，本身也是有凸显出一个好像是张仲景的要求的特征还是怎么样，就是这个药有一部分的煮法像是太阳药一路煮到底，有一部分的煮法像是少阳药，就是要煮久一点，要慢火一点，就是这样子的一个调调。我不敢说有绝对的真理在里面，我只能说是这个调调。 从这样子的病机来看这个黄芩汤的时候，我们又可以再想一想，在《辅行诀》里面这个桂枝汤跟黄芩汤的对子，如果你把这个黄芩跟桂枝都拿掉的话，就是芍药、甘草、生姜、大枣这四味药。其实芍药、甘草、生姜、大枣的话，就好像这一个部分的四味药还没有决定它要往太阳这边走，还是要往少阳那边走。你加了桂枝之后，桂芍形成一个圈圈之后，它就变成调营卫，就变成走到所谓的太阳区块了。那你加了一个黄芩之后，桂枝能够把芍药的药性撑起来一点，黄芩没有这个力道，就完全被芍药拉下来，就变成一个从少阳区块往下拽的一个药性。 因为我在临床上面用到黄芩汤的经验是这样子，一般来讲，黄芩汤证的人，肚子很痛很痛，他的脉不见得是弦的，你说肝乘脾，不见得在那个急性的病把到弦脉。他的脉就是一坨鼓鼓的，就咚咚咚咚跳得蛮有力的，就比它平常有力很多。因为是热性的嘛，痢疾嘛，你就当作它发炎好了。那么你吃下黄芩汤之后，我是用科学中药，就这样四克五克这样下去，吃下去之后，那个脉就是十分钟之内缩下去，那个人就肚子开始不痛了，然后拉肚子就停了，是非常非常有效的方子。 可是，当它那么有效的时候，我还是会想说邪气到哪里去了？如果它是感冒的话不是都有一个排除邪气的过程吗？或者汗解或者拉下来。但是现在再看这个事情的话，是觉得因为它的煮法跟结构到底是有一点和解剂的调调了，就当作在里面被中和掉好了，也不太能够说邪气的出口到底在哪里。因为它的邪气所形成的东西，或许就是所谓的那个胆火，那个胆火上不去，所以掉下来变成那个热性的拉肚子。 那你用黄芩，用黄芩的力量跟芍药合用，我说那个芍药的力道，就是在用黄芩汤的时候会感觉出来。平常吃桂枝汤，科学中药你也是四五克下去，你不会觉得芍药是往里面拉的。可是，如果你是什么肚子绞痛的时候，你吃芍药甘草汤，你马上就觉得忽然松开了。如果你是黄芩汤证，那个脉跳得那么厉害，你一吃这个黄芩汤下去，马上就整个脉象就缩进去，你就知道好像那个芍药在里面拉力，其实是非常强的。我们是因为桂枝汤用起来很温和，所以不觉得芍药那么厉害，那实际上它这个松开肚子把东西吸下来的药性是很强的。那这样子松开之后，黄芩的药性被拉下来了，那就把这个热邪中和掉了，那中和掉了和解掉之后就没什么事了。 你可以说这个里面的大枣这一味药，我们说这个拉肚子也有可能，这种拉肚子其实是可以用大枣来帮忙的。大枣在古时候的本草书也有一句话，说它这个“除肠澼”，就是能够治这个肠子漏水。因为我们说大枣是比较能够顾护住人的津液的药物，所以就拉肚子有时候你吃枣子他这个整个的状况就会缓和下来。 当然也有另外一派的说法说，用这个黄芩汤，他到底是一帖比较寒凉的药啦，你如果有枣子的话，比较能够让这个汤剂下去之后这个人的血液不会缺氧。不然如果没有枣子的话，这个汤喝下去啊，人有时候会因为好像血液的血分得不到什么补给，氧气不够，人会有一点发喘发喘的哦，所以这样子。我们在这个地方，也可以看到黄芩这味药在从前柴胡汤里头，跟柴胡搭配是这样子清上来，跟芍药搭配是这样子清下去，这样的一个过程，这样的一个不同的作用的点，我们也可以看到。 这个黄芩汤的用法，其实张仲景的用法跟《辅行诀》的用法是有一点点小差别的。我个人会觉得，我看张仲景的用法，我刚刚也提了，过去就一直怀疑，你这样子真的就能够把这个病毒和解掉了吗？可是《辅行诀》的用法我看了之后就觉得说，哎，好像这样就可以了结了。怎么讲呢？就是《辅行诀》里头用黄芩汤，是说，当你喝下去之后，等一个差不多人走三四里的时间，那古时候没有时钟嘛，所以就差不多他们算时间就是什么？走二十几分钟左右。 那差不多喝了这个汤二十几分钟之后呢，他说什么？再喝一碗白醋。那我想，这个一碗白醋是蛮有意义的，因为无论是细菌性的或者是病毒性的这个肠胃的疾病，其实醋都还算有用的。不要说是肠胃疾病了，记得从前sars流行的时候啊，那个时候学医的时候那个师长辈，还在房间里头就放几杯醋在地上的，就是说这个有醋的气在，这个病毒就比较不容易攻进来，好像有祛邪的力量一样。所以我会觉得，如果像《辅行诀》的黄芩汤，喝下去之后再用一些醋来补强的话，效果是比较完善的。 黄芩汤证，这个体质来讲，黄芩汤证还是小朋友年轻人得的多啦，大人感冒好像拉肚子直接变成寒证的比较多一点。像有些人感冒他上吐下泻了，那个都已经掉到理中汤去了，好像也不是黄芩汤了，如果是小朋友的话，拉肚子、肚子痛吃黄芩汤的几率还不少的。这个也是一阵一阵。 黄芩汤证与食物中毒辨别 黄芩汤证的几个辨证的地方，同学还是要稍微顺过一下，怎么说呢,如果这个人得黄芩汤证，肚子痛得不得了，又拉又吐的，那你说他跟食物中毒怎么分啊？我想主要的分野是这样子，食物中毒如果要发作的话，大概都是在中毒之后，就是吃下去饭，吃饭之后就是一两个小时内，要不舒服就不舒服了。如果你是食物中毒的话，你再不舒服的时候，你还可以打电话给你去同一家餐厅吃过饭的同事确认一下，就是我们今天买了同一种便当，你有没有不舒服，就是可以稍微确认一下。如果是食物中毒的话，一方面是时间上面跟吃饭有一个相关性；如果是黄芩汤证的话，他那个发作就是因为感冒来的，所以就比较没有那个跟吃过饭越来越不对劲那个感觉有什么关联了。 其实黄芩汤证,如果你放到西医的框架来说的话，有可能认为，你的肠胃里面有细菌，所以造成的痢疾。可是中医就会觉得，哎呀，肠胃里面这些坏的细菌能够这样子闹那么大，一定是有什么能量在支撑它嘛。所以中医可能就胆火下注，这样一个说法来涵括所谓细菌性的这种热，反正黄芩也是消炎的药，杀菌的药，细菌性的一样是可以用的。所以黄芩汤证通常结果来讲是一个细菌性痢疾，只是他的得病的原因我们还是把它看作是邪气，感冒干扰到的。 如果我们纯粹把它看成是一个细菌性痢疾的话，那你没有什么治疗伤寒的什么驱风邪的药，那也就算了，就是杀菌也就够了。不过我还是会觉得，我所看到的黄芩汤证，至少在我眼中我看到的黄芩汤证，他还是感冒，是感冒然后变成这样的。我并没有觉得这个东西是一个单纯的细菌引起的东西，至少我遇到的是这样子。 这个食物中毒的人还有一个地方跟黄芩汤证是不一样的。就是黄芩汤证它肚子绞痛，热在肚子里头，关到尺之间的脉都比较鼓啦，鼓起来的。可是食物中毒的脉，通常把起来是什么，是左右关都是尖尖的。因为你想嘛，食物中毒了，你的这个消化系统就想要拼命想要解毒，所以你的脾胃脉跟肝脉一定都处在上火发炎的那种脉，所以就是双关尖尖的，这个黄芩汤不是这个脉。如果你吃了饭之后觉得不舒服，而两个关脉都是尖尖的，那你要怎么办？你先感觉一下有没有那种气好像要往外冲，就是想要吐啊，有点冒汗啊，那种感觉，如果有的话代表你的身体想把不对劲的东西从表面赶出来。 那你要帮助这个从表面赶出来的力道的话，那就吃藿香正气散，用发表的方法来排这个毒。如果你吃下去觉得，哎哟，拉肚子啊，想吐啊，这个地方闷到难过啊，那就吃半夏泻心汤，直接在肝里头帮忙解毒。这样子的话还蛮容易的嘛，就是有往上冲，有表证出来的感觉时候，用藿香正气散，那里面帮忙解毒用半夏泻心汤。如果你说辨证还是分不出来的话，那就都吃嘛，有什么了不起，都是便宜又好用，副作用很小的药。那再不严重一点的，平胃散就搞定了，五苓散也能排毒啊，那你胃苓汤吃一吃也行。所以，基本上大概这个食物中毒大概这样子处理也可以了，但是要把它跟这个黄芩汤做一个分辨。 黄芩汤衍方：芍药汤、痛泄要方、胃风汤 黄芩汤其实在我们中国人的这个医疗历史里头是蛮有地位的，你不要看它只是《伤寒论》中角落卡卡里的一个方子，它是被我们中国人称之为“万世治痢”之祖方。就是后代的所有治疗痢疾的方呢，都可以说是得到了黄芩汤的启发，然后才知道可以这样子开药。 虽然是一个小小的黄芩汤，如果不是张仲景这样写，然后我用了觉得它有效，如果我遇到一个人正在拉肚子、生痢疾、肚子绞痛的话，你要我开出一个黄芩汤我觉得我恐怕都开不出来哦。因为它的那个路数来讲的话，有些东西是它有效，我们才相信的确有这一条医理存在哦，不然的话，让人觉得好像不太能够理解的。 那么像张元素继续用这个黄芩汤开发的一个治痢疾的方子叫作芍药汤,那张元素的芍药汤里头，就多加了这个木香、槟榔、大黄、黄连、当归、肉桂这些药。那你说如果我要用洁古芍药汤可不可以啊？其实也可以。那张洁古里头加了槟榔大黄之类的药，就等于还是让你能够把脏东西从底下拉出去。然后加了木香黄连之类的药就是也可以说帮忙行气，黄连的杀菌的效果，止泻的效果又比黄芩好。 其实这个黄芩汤，仲景黄芩汤有一件事是很奇怪的，因为我们今天，这个消炎杀菌止泻的药物来讲，其实是黄连的止泻力比较好。那么芍药不但不止泻，平常你没事芍药吃多了还拉呢，那么黄芩跟泻不泻根本没关系。所以黄芩汤照理说它没有止泻效果的，可是你吃下去它还真的就不泻了，是这样的一个点。所以后代就加多一点东西，什么补血的当归啦，补命门火的肉桂啦，就这样加的。 我觉得如果以这样的一个用药法的话，这个痛泄要方跟胃风汤。其实这两个方子道理上面有它类似的地方，我们稍微看一下也就可以了。朱震亨的痛泄要方,原来叫作白术芍药散，这个痛泻药方是后代的人这样叫它的。 他们开这类的方子其实都有一个共通的思考，就是有些人的拉肚子是肝乘脾造成的，这个肝乘脾的拉肚子，其实在我们今天，好像西医都是称之肠躁症之类的，肠胃躁急症。因为说来也没有什么好理由，在西医的世界，好像这个消化轴的神经紊乱的问题，好像并没有太多有效的思考还是怎么样，所以就是给你一个病名，那要怎么医好像医法也是乱乱的，不过我们中医这几个方子倒是医得还不错的。 其实痛泄要方里面，已经包含了那个胃风汤的医理了。我们要把这个病分两块地方来看，就是一般所谓的这种消化机能紊乱的这个病，有一种一般称为肠躁症，我们说肝乘脾造成的那一种，他的病就是这个人好像稍微心情一紧张就拉肚子；或者是莫名其妙的就是会觉得肚子一阵痛，然后痛了之后会拉，好像拉出来之后就比较不痛了，这样的一种感觉。这样的一种感觉，莫名其妙地一阵肚子痛，肚子痛然后开始拉肚子，这样的一个东西,我们中国人几乎就是这种肠胃躁急症就是归到肝乘脾的是蛮多的，这是一类。 这个在痛泄要方里面它用白术顾中焦，用芍药跟陈皮疏肝，所以它的结构上跟黄芩汤有一定的类似。但是还有它里头放了一味防风，防风是干什么？其实防风在做的事情是后面胃风汤要做的那些事情。胃风汤的那种思考是这样，胃风汤它的主治是治所谓的飧泄。就是有一种人他的病是这样子，他吃完饭就肚子一阵不舒服，然后就开始，就是他的拉肚子是跟着吃饭的。这个跟着吃饭的拉肚子，中国人要怎么样去思考它的病机呢？中国人会说是因为他的肠胃道里面有风邪，有风邪的肠胃道会显现成一种特别敏感的状态，所以你一吃饭它就会拉的得更凶，因此在这种情况下，它的药里头要加上驱风药。 这个痛泄要方等于是两路药方都放在里头，就是治脾胃风的防风跟疏肝实脾的这个白术芍药陈皮。因为是这样一个结构，所以要跟同学介绍一下。那当然我后面收的那一篇论文，他也把症状讲得很清楚了，就是莫名其妙就会痛。那么这种肝乘脾来的这种痛泄，它一般的状况就是通常跟这个人心情有关，比如说他生气之后特别会拉肚子，或者是紧张压力大的时候特别会拉肚子，那这个就比较能够直接归属到肝乘脾。另外因为是肝乘脾的，不是那种虚劳的那种，虚冷的那种拉肚子，所以他拉了之后并不会累到很虚的那种感觉，他这只是不舒服，就拉这样子。 那至于说后面的这个胃风汤哦，其实这个胃风汤它的这个祛风药还没有加到像是前面的这个痛泄要方那么多，但是呢，它里头的药哦，就是这种肉桂啦补命门火，它里面比较是用一些哦养肝的药去帮忙去养血而驱风这样的一个调调。那么，基本上我们如果是临床上要治这个飧泄哦，这个饭一吃哦就拉肚子的这种病的话，其实我们胃风汤跟痛泄方是常常可以合方的啦。所以我们并不需要太紧张说哦，它到底要有哪一味药，没有哪一味药，你觉得需要哪一味药，你加进去就可以了，这样的方是蛮容易合方的。哦，对，还有如果你是那种肝乘脾的痛泄，那通常脉是把得出来的啦，脉会比较偏弦一点。 这一路的思考其实在我们的中医的世界里面一直都是存在的，比如说朱丹溪这个保和丸。我们一般就说小孩子吃了可以帮助消化，胃口大一点，营养吸收得好一点。像他的保和丸里面也是有连翘跟陈皮的，其实连翘跟开胃是没有什么关联的药，它就是一个疏肝的药了，可以这么讲，连翘陈皮加起来是疏肝邪的。就是这样子的做法上面，当一个人胃口不开的时候，我们可能多多少少会去思考，他或许是有这样子的一个路数。
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