论盗汗必有阳明热，“治盗汗不忘阳明热”乃是治疗盗汗的真谛

种树人种下的第632棵树

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培根铸魂，启智增慧。

大家好我是培根，青年中医师，业余种树。

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盗汗是临床的一个症状，在《中医内科学》教材有“汗证”专篇，病机为阴虚火旺，治疗主方是当归六黄汤，可临床适用症不广，经查阅文献和跟冯世纶老师（以下尊称冯老）学习经方，盗汗首见于《伤寒杂病论》中，根据“六经八纲，方证对应”理论，盗汗都夹有阳明热，多以合病或并病的形式出现，根据胡希恕先生研究《伤寒杂病论》认为“仲景书本与《内经》无关”导读2、“辨方证是辨证的尖端”导读11，笔者认为“六经八纲，方证对应”是研究《伤寒杂病论》的精髓，现将《伤寒杂病论》对盗汗一症分析如下。

01

《伤寒杂病论》有关盗汗的原文

134条：“太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也”。

201条：“阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时，但浮者，必盗汗出”。

268条：“三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗”。

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》虚劳第10条：“男子平人，脉虚弱细微者，善盗汗也”。

02

胡希恕、冯世纶对盗汗的认识

《伤寒论》134条：“头痛、发热、微盗汗出而反恶寒者，表未解也”的一段文字，胡希恕先生注解认为“今头痛、发热，微盗汗出，已有转属阳明之势，而反恶寒者，则表还未解也”。这就说明上症是“太阳阳明合病”。

201条：冯老这样解读本条：“后世注家受岐黄阴虚盗汗及六经是经络发病的影响，对本条乱说纷纭，不得其要。而按症状反应，盗汗常见于太阳病合阳明病时，而脉但浮不紧，是因表虚里热盛，胡希恕先生谓，此就脉诊以说明太阳转属阳明的进程，即是说太阳阳明合病时，脉只浮不紧是表虚里热之应，故症常见盗汗”。

268条：冯老在《经方医学·六经八纲读懂伤寒论》中“简言之，即寸以候表，尺以候里，关以候半表半里，今浮脉上于关上，虽谓为三阳合病，其实浮大均主热主虚，而现于关上，正为少阳热盛津虚之应，故重点仍在少阳，常以小柴胡加石膏汤治肺结核之盗汗屡验，读者可试之”。

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》虚劳第10条，其大多认为是气血津液虚弱之所致。胡希恕先生谓：“脉虚弱微为津液虚，细为血液虚，无他病而见此脉，若非先天不足，则为盗汗，以盗汗可伤人津液故也”。

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03

阳明热的自汗、盗汗

阳明热的产生，主要是太阳、少阳传变而来或病邪直中阳明，所以《伤寒论》180条有“太阳阳明，正阳阳明，少阳阳明”。临床可出现太阳阳明、少阳阳明的临床表现。

阳明病又分为阳明里证和阳明外证，阳明里证即是病邪充实于胃肠，按之硬满而痛者是也；阳明外证即是身热、汗自出、不恶寒、反恶热也。

那么阳明里证和阳明外证则是正阳阳明。阳明法多汗，要治疗汗症，必须对《伤寒论》有关汗症条文分析。

在《伤寒论》论述汗证的条文很多，如有关自汗的条文达55条，其中太阳病篇25条；阳明病篇有20条，少阴篇有3条；厥阴篇有7条原文。由此可见，出现自汗的原因有太阳中风证、阳明热证、少阳阳明合病等多种表现。治疗而是根据病性、病位和临床表现来确定诊断治疗用方，即六经八纲，方证对应。

在《伤寒杂病论》论述盗汗的条文不多，只有四条原文。由于原文没有指出具体的方证，所以使后世医家众说纷纭，莫衷一是。如金元时期李东垣在《兰室秘藏》用当归六黄汤治疗自汗、盗汗，历代医家根据岐黄之术认为盗汗为阴虚火旺，有失圣意。

04

病案举例

案1患者某，男，30岁，2017年2月16日就诊。主诉：腰背痛5、6年，伴盗汗。

现病史：5、6年前开始腰背痛，逐渐加重，医院诊断为强直性脊柱炎，曾住院服中药等，多方治疗，疗效不佳，近来加重。

刻诊：体瘦驼背，伸直则腰背痛，晚上盗汗多，需换内衣，双胸椎、腰椎旁压痛，饮食、二便正常，无口苦口干。脉沉细，舌质淡，苔薄白。

西医诊断：强直性脊柱炎。

中医诊断：痹证；六经八纲辨证为太阳阳明合病，治以解表清热。

方用大青龙汤合葛根汤加味。药用：麻黄18g，桂枝10g，杏仁10g，生石膏100g，葛根20g，白芍10g，生龙骨20g，生牡蛎20g，薏苡仁30g，炙甘草10g，大枣10g，生姜10g。7剂，日1剂，先浸泡40mim，水煎分2次服用。

二诊（2017年2月25日）：服上方3剂则盗汗减少，服5剂则盗汗止。脊柱痛减轻，夜间加重，坐位站立加重，乏力。无口干口苦，二便正常。脉沉细，舌质淡，苔薄白。诊为邪入少阴，方用桂枝加附子汤加味。药用：桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，大枣20g，葛根20g，骨碎补10g，附子10g，羌活6g，狗脊10g，生姜10g。10剂，日1剂，水煎服，每剂先浸泡1h，每剂头煎煮沸40min以上。此后多次复诊，盗汗一直未患，服药后病情逐渐改善。

按：六经八纲，方证对应是胡冯经方医学的精髓，患者初诊腰背痛，腰椎旁压痛，二便正常，口中和，舌质淡，苔薄白，为太阳病，晚上盗汗为阳明热，诊为太阳阳明合病，用葛根汤解太阳之表，用大青龙汤解表清热，加生龙骨、生牡蛎、薏苡仁清阳明热，因方证对应，故3剂盗汗减少，5剂盗汗止。

橘井杏林香

躬耕杏林一后生，传承中医代代兴

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案2患者某，男，75岁，2017年4月1日就诊。主诉：左侧胸痛20余天。

现病史：胸肋痛，住院治疗半月，诊为胸膜炎，疗效不理想。

刻诊：现胸胁骨内痛，口苦，盗汗，大便5天未解，背胀，下肢冷。脉沉细，舌质淡，苔白腻。

西医诊断：胸膜炎。中医诊断：胸痹；六经八纲辨证为厥阴阳明合病。方用柴胡桂枝干姜汤合小陷胸汤加生石膏。药用：柴胡25g，黄芩10g，桂枝10g，天花粉10g，牡蛎20g，干姜6g，炙甘草10g，瓜蒌皮20g，瓜蒌子20g，半夏20g，黄连10g，生石膏45g。5剂，先浸泡40mim，日1剂，水煎分2次服。

二诊（2017年4月6日）：服上方2剂则盗汗已，大便通，现左胸胁痛减、头晕、疲乏、动则气喘。脉沉细，舌质淡，苔薄白。诊为：少阳太阴合病。方用小柴胡汤合苓桂术甘汤加味。药用：柴胡15g，黄芩10g，生晒参10g，半夏20g，大枣10g，降香10g，桔梗10g，茯苓20g，桂枝10g，白术10g，桃仁10g，薏苡仁20g，瓜蒌皮20g，薤白10g，炙甘草6g，延胡索10g，生姜10g。5剂，水煎服，日1剂。此患者后经4月12日、4月17日、4月24日、5月5日几次复诊。1个月后随访，身体正常临床治愈。

按：患者胸胁病，口苦，为邪入半表半里上热，背胀，下肢冷为下寒，口苦，盗汗，大便秘结，苔白腻为阳明热。故诊为厥阴阳明合病，方用柴胡桂枝干姜汤，治疗厥阴病的上热下寒，用小陷胸汤加生石膏清阳明热。服药2剂则盗汗已，大便通，胸胁痛减。

案3患者某，女，34岁，2017年6月12日就诊。主诉：乳房结节术后2个月复发。

现病史：2个月前行乳腺结节手术，现双乳房疼痛，血压不稳。彩超示：双锁骨上窝、双腋下淋巴结肿大。

刻诊：口苦，心烦，眠差，盗汗，大便日3次，成形。脉沉细，舌质淡，苔薄白。西医诊断：乳腺结节。中医诊断：乳癖；六经八纲辨证为太阳阳明少阳太阴合病。方用柴胡加龙牡汤加减。药用：柴胡15g，黄芩10g，半夏20g，党参10g，大枣10g，桂枝10g，薏苡仁20g，茯苓10g，磁石10g，生石膏45g，生龙骨20g，生牡蛎20g，天花粉10g，浙贝母10g，生姜10g。10剂，先浸泡40mim，水煎服，日1剂，分2次服。

二诊（2017年7月10日）：服药后，盗汗、心烦、眠差、口苦均好转。今日彩超示：锁骨上窝淋巴结消失，腋窝下淋巴结、乳房结节缩小。脉沉细，舌质淡，苔薄白。方用：柴胡加龙牡汤合当归赤小豆汤。药用：柴胡15g，黄芩10g，半夏30g，党参10g，桂枝10g，茯苓10g，生龙骨20g，生牡蛎20g，浙贝母10g，当归10g，赤小豆30g，天花粉10g，大枣10g，生姜10g。10剂，先浸泡40mim，水煎服，日1剂，分2次服。

按：患者口苦、心烦为少阳病；盗汗、眠差为阳明病；大便日3次为太阴病，用桂枝托邪外出，加上薏苡仁去湿，生石膏清阳明热，天花粉、浙贝母清热散结，方药对证，故疗效甚佳。

（培根按：我在这里有一个疑问，就是以上的医案的疗效我不去质疑，我有一点比较怀疑，就是你用了桂枝加龙骨牡蛎汤，难道就可以说这个病人是太阳少阳阳明太阴合病吗？在按语里根本没有提出太阳证、太阴证的诊断要点，太阳病的辨证要点在这个患者身上有什么体现？仅仅是因为我用了桂枝这味药就可以说患者存在太阳病吗？我对于本文作者的辨证存疑这里。医案是今人写的，至于胡老冯老的理论里是不是这么用的我不清楚，但是，今天这篇文章最惊艳的点就是石膏的运用，给了我很大的思考与思路。）

05

盗汗必有阳明热

胡希恕、冯世纶根据《汉书·艺文志·方技略》，考证认为中医有两大医学体系，即经方和医经。经方体系以“六经八纲、方证对应”最接近临床，《伤寒杂病论》的六经不是《黄帝内经》的六经。无脏腑经络、五行生克、五运六气等理论。故胡老提出“仲景书本与《内经》无关”“辨方证是辨证的尖端”等观点。

冯老独具慧眼，他在《经方医学·六经八纲读懂伤寒论》一书中，134条、201条、268条明确提出，盗汗阳明热多以太阳阳明、少阳阳明等合病形式出现。

现代医学中的许多疾病都会出现盗汗：如结核病、甲亢、糖尿病、更年期综合征、强直性脊柱炎、感冒等病时，常伴有盗汗，但没有固定的一方一药，根据临床表现辨六经方证则有好的疗效。

据笔者临床观察发现盗汗症存在太阳阳明合病、少阳阳明合病、太阳阳明少阳太阴合病、阳明太阴合病、太阳阳明少阳太阴合病等多种形式。

从上述的病案可以看出盗汗必有阳明热，中医内科教材认为盗汗是阴虚火旺，主以当归六黄汤治疗，根据经方医学理论，其中的三黄也可认为是清阳明热。

桂枝加龙骨牡蛎汤治盗汗可认为是太阳阳明合病，大青龙汤、麻杏石甘汤、桂枝二越婢一汤是太阳阳明合病，柴胡桂枝干姜汤是太阳阳明少阳太阴合病（即厥阴病），大柴胡汤、小柴胡汤加生石膏治盗汗是少阳阳明合病，桂枝加芍药汤、桂枝加芍药大黄汤治太阳阳明合病，小建中汤治太阳阳明太阴合病等。据证都可治疗盗汗症，但不能固定于某一方、某一药，只能辨证的对待，其中生石膏善清阳明热。

在太阳阳明合病，清阳明热时，张仲景多用石膏而不是黄连、黄芩，因《神农本草经》谓石膏其味辛微寒，盖因其虽为矿物类药物，味辛，在清解里热的同时还能透邪外达。故多用石膏配伍麻黄以表里双解，而不用黄芩、黄连是因其苦寒有郁遏邪气之弊。

少阳阳明合病，里实不明显时也同样用生石膏治阳明热。正如《得配本草》曰：“生石膏味辛而散，使邪外达于肌肤，若误用芩、连，苦燥而降反令邪入内结，渐成不治之症”。

治疗阳明热的药物还有生龙骨、生牡蛎、天花粉、大剂量的芍药等。在辨方证时，还得辨药证，据症选药。

古有“治痿独取阳明”，那么经方医学认为“治盗汗不忘阳明热”乃是治疗盗汗的真谛，为临床治疗盗汗症辨证选方的有效方法。

盗汗属气血不足、阳气虚、脾胃气虚，按太阳阳明合病，用桂枝加龙骨牡蛎汤或小建中汤治疗；脾虚湿热、湿热交蒸可按太阴阳明合病据证选方，肝胆火盛、邪入少阳、邪阻半表半里，可按少阳阳明合病治疗，分别使用大柴胡汤、小柴胡汤加石膏。只要用经方医学的六经八纲、方证对应理论指导临床治疗就会有好的疗效。

综上所述，盗汗必有阳明热。《伤寒杂病论》作为中医第一部融理、法、方、药于一体的经典著作，首提盗汗的病症。胡希恕、冯世纶以其深入的研究和丰富的实践，对盗汗必有阳明热的论点进行了全方位的论证，即阳明里证和外证则自汗；阳明合太阳、少阳、太阴病等则盗汗。其理论在医疗实践中已造福众多盗汗患者。笔者深信，这一论述必能给广大中医研究者和临床实践者提供有益的启迪作用