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在医学的发展历史中，心衰的治疗理念不断变迁，主要包括以下3个方面：从改善短期血流动力学状态，转变为长期的修复性策略，以改变心衰心脏的生物学性质；从强心、利尿、扩血管为主的对症治疗，转变为采用神经内分泌抑制剂为主的针对心衰调节机制的治疗；从改善症状和提高生活质量，转变为防止和延缓心肌重构，进而降低心衰的病死率和再住院率。 2021年7月3日，在北京协和心脏年会上，来自北京协和医院的方理刚教授，以“慢性心力衰竭药物治疗新时代”为题，介绍了慢性心衰治疗的最新进展。 血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI） 沙库巴曲缬沙坦通过增加利钠肽、抑制RAS的独特双重机制，为高血压和心衰患者带来获益。 PARADIGM-HF研究入选8000余例射血分数减低的门诊心衰患者，随机分为沙库巴曲缬沙坦或依那普利治疗组，中位随访27个月。与依那普利组相比，沙库巴曲缬沙坦组主要终点（心血管死亡或心衰住院）降低20%。该研究结果的发布使心衰治疗取得重要进展，后续发布的欧美及我国指南均推荐以ARNI替代ACEI成为金三角新成员。  点击加载图片 后续开展的PIONEER-HF、EVALUATE-HF、PROVE-HF等研究证实，沙库巴曲缬沙坦能为射血分数降低的心衰患者提供全程管理，具有充分的循证医学证据。 2014年公布的PARAGON-HF研究显示，沙库巴曲缬沙坦未能降低射血分数保留的心衰患者的结局，但部分患者可能收益，如女性、射血分数> 2020年ESC年会上发布的PARALLAX试验，补充了沙库巴曲缬沙坦对全射血分数谱范围内心衰获益证据。PARALLAX研究证实，射血分数保留或处于中间值的心力衰竭的患者中，与个体化药物治疗相比，ARNI可显著降低NT-proBNP水平。但不能改善6分钟步行距离，KCCQ-CSS或NYHA分级。与单个药物治疗相比，ARNI可减少死亡或心力衰竭的住院率，并减缓肾功能的下降。 但LIFE研究证实，沙库巴曲缬沙坦对于晚期心衰患者并无获益。 SGLT-2抑制剂 SGLT-2是肾脏葡萄糖重吸收最重要的转运体。SGLT-2抑制剂能够选择性抑制SGLT-2的功能，促进糖从尿中排泄，并渗透性利尿，每天额外增加300~400 ml液体丢失，实现降压、减重的作用。 SGLT-2抑制剂类药物通过降低心脏前后负荷、改善心脏能量代谢、改善心肌重构三重机制发挥心肌保护作用，最终影像心血管结局。 2019年发布的DAPA-HF研究证实，无论是否伴有糖尿病，达格列净均可在心衰标准治疗的基础上进一步改善患者预后，患者心血管死亡或心衰恶化风险降低26%，提示达格列净可成为心衰治疗的心基石，改变心衰治疗格局。 EMPEROR-Reduced研究结果表明，在HFrEF患者中，恩格列净能够有效降低患者心衰住院或者心血管死亡的发生率，并显著延缓其肾功能的减退。  点击加载图片 DAPA-HF研究推动了心衰治疗理念的变迁，将SGLT-2抑制剂由糖尿病患者拓展到心衰患者，达格列净也由降糖药物成为治疗射血分数降低的心衰的药物。而EMPEROR-Reduced研究为SGLT-2抑制剂在射血分数降低的心衰患者的使用增添了新证据，使SGLT-2抑制剂成为射血分数降低的心衰治疗的一线用药。SGLT-2抑制剂推动心衰治疗金标准由“金三角”转向“新四联”。 可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）激动剂 维利西瓜不依赖内源性NO水平直接刺激sGC，同时与NO协同作用。在射血分数降低型心力衰竭患者中进行的Vericiguat全球研究——VICTORIA研究，评估了口服sGC激动剂维利西瓜的疗效与安全性。结果显示，维利西瓜联合心衰标准治疗可显著降低心衰住院或心血管死亡的复合终点风险。  点击加载图片 维利西瓜可使以下患者获益： ·左室射血分数> ·近期心衰加重后病情稳定； ·血流动力学稳定，开始时无症状性低血压； ·eGFR低至15 ml/min。 新型选择性心肌肌球蛋白激活剂 新型正性肌力药物omecamtiv mecarbil与肌球蛋白ATP酶催化区结合，增加肌球蛋白与肌动蛋白的结合能力，增加心肌收缩力。 2020年公布的GALACTIC HF研究探讨了omecamtiv mecarbil能否改善射血分数降低的心衰患者的临床结局。8256例患者随机接受omecamtiv mecarbil或安慰剂治疗，并逐渐滴定剂量。结果显示，与安慰剂相比，omecamtiv mecarbil组首次心血管死亡或心衰事件风险降低8%。其亚组分析结果显示，omecamtiv mecarbil的治疗效果随着射血分数的降低而增加。 |
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