主诉 病史患者，女性，38岁，机关干部。因“行为举止怪异2年余，记忆力减退1年”于2010年3月15日收入院。 现病史：2008年初家人发现患者出现性格改变，对家人及亲朋好友态度冷淡、不友好，逐渐很少与人来往。在单位与同事和领导关系亦日趋僵化，同事反映患者经常出现与工作环境和场合不符的怪异行为举止，例如在正式会议上故意大声喧哗、穿着打扮亦不符合场景。而既往患者是机关干部，言谈、举止很得体。在家经常与小孩争食，有时趁人不备将自认为的“宝物”藏在冰箱内。逐渐出现主动言语少，表达能力下降，词汇贫乏。2009年开始出现记忆力减退并逐渐加重，以近记忆力减退为主，丢三落四。有时机械性重复、无目的性、刻板性地做同一件事或同一动作，注意力涣散、工作能力减退，失误频出，逐渐不能工作，辞职。有时情绪低落，经常哭泣，生活能力下降，逐渐发展至不能自理，不修边幅，邋遢、穿衣不知道正反。曾于当地按“抑郁症”“脑萎缩”治疗无效。目前生活不能自理，语言能力差，交流困难，主动言语少，不能按指令完成动作。 查体 辅查入院查体：神志清楚，表情淡漠、略呆板，主动言语少，时间、地点定向力差，不知道日期，不能说出所处的地理位置、医院名称、所在楼层等，记忆力差，以近事遗忘为主，不能回忆当日所进食物，不能回忆近几日内发生的事和见过的人，计算力差，100−7 = 93 − 7 = ?。双下肢肌张力高，双侧病理征（+），双上肢伴随动作减少，行走时身体前倾，共济运动检查不合作。 辅助检查：当地医院头颅CT、MRI提示脑沟裂增宽、加深，余未见异常。 【入院后辅助检查】 血维生素B12、叶酸浓度正常，肝肾功能正常。甲状腺功能：TT3、TT4、FT3、FT4、TSH、TGAB、RT3均正常，TPOAB >1300.0IU/ml（0～70IU/ml）。甲状腺和腹部B超、胸片：未见异常。 脑电图：以慢波为主，可见单个尖波、棘波（右额、颞为著）。腰穿：脑脊液（CSF）压力170mmH2O，常规、生化正常。 复查头颅MRI：外侧裂增宽、脑沟加深、脑室略增大，且以大脑前部萎缩为主，海马萎缩不明显。 神经心理学测试：简易精神状态检查量表（MMSE）6分，汉密尔顿抑郁量表（HAMD）无抑郁，全面衰退量表（GDS）5级，ADL 48分，临床记忆：指向记忆3分，图像自由回忆2分，人面像回忆、无意义图形、联想回忆均为0分，总体印象：重度认知功能减退。蒙特利尔认知评估量表（MoCA）15分。 复查脑电图：同前无明显变化。因患者家属不同意进一步检查，头颅SPECT及脑活检未能进行。 诊断 处理额颞叶痴呆（frontotemporal dementia，FTD） 治疗：盐酸美金刚或选择性5-羟色胺再摄取抑制剂类药物有一定疗效。 随访 讨论额颞叶痴呆（FTD）是一组影响认知、语言、人格和社会能力的临床综合征，是仅次于AD的一种原发性退行性痴呆，约占老年前期痴呆的20%。FTD的病因及发病机制尚不清楚，可能与5-羟色胺（5-HT）能递质减少有关。有报道20%～43%的病例有一级亲属阳性家族史。多发生于35～75岁，男女发病率相当，病程2～20年，平均8年。包括散发型和家族型。 FTD的核心症状为缓慢发生、进行性加重的行为和语言障碍。与AD不同，FTD早期即出现人际交往能力下降，不遵循社会行为规范，脱抑制，如缺乏礼貌、行为放纵、攻击行为和性行为异常等。行为异常出现较早，如消极、冷漠或活动过度、重复行为。早期即出现情感迟钝，冷漠、理解力下降、行为异常，如不修边幅，思维僵化、注意力分散、无目的刻板动作、持续行为及利用行为，常有饮食习惯改变，如贪食，喜食异物癖如肥皂、泥土等。言语障碍突出，表现为言语表达困难，刻板语言及持续性语言，而模仿能力相对保留，最终患者多出现缄默状态。FTD患者可出现原始反射，如吸吮反射与强握反射等。运动减少、肌强直及震颤等帕金森综合征表现，肌肉无力、萎缩等运动神经元病表现。头颅CT和（或）MRI可见对称或不对称性额颞叶萎缩，而半球后部相对正常，侧脑室可扩大，尾状核头部可见萎缩。SPECT或PET可见大脑半球前部额、颞叶皮质局部脑血流降低或代谢减低，双侧对称或不对称。 由于缺乏特定的生物学标志物、临床起病隐袭等原因，额颞叶痴呆早期诊断十分困难，临床诊断的主要依据是核心症状。1998年Neary等制订的诊断标准得到国际一致认可和采用，但存在一定缺陷，对早期症状的描述比较含糊，缺乏具体描述。因此，国际额颞叶痴呆行为变异诊断标准协会（the International Behavioural Variant FTD Criteria Consortium，FTDC）于2011年对经典诊断标准进行了修订，强调了早期的行为异常，并有具体化症状描述，具体如下： Ⅰ符合变性病起病方式以及行为认知功能改变 Ⅱ症状必须是持续存在或反复发生的，而非单一的或很少发生的 A早期行为脱抑制，符合下列至少1条： A.1与身份不符的或不恰当的社会行为； A.2礼貌或礼仪丧失； A.3冲动、粗鲁或轻率以及淡漠、粗心。 B早期即出现情感淡漠、迟钝和懒惰，符合下列至少1条： B.1冷漠、漠不关心、兴趣缺乏； B.2懒惰、迟钝、活动少。 C早期出现同情心丧失，符合下列至少1条： C.1对他人的需求或感受缺乏相应反应； C.2社会兴趣/爱好减退，社会关系、往来及亲情减少。 D早期出现固执、强迫性或刻板样/仪式性行为、举止，符合下列至少1条： D.1单一、重复的动作或行动； D.2复杂的、强制性的或仪式性的行为； D.3刻板性的言语。 E口欲增强、饮食习惯改变，符合下列至少1条： E.1饮食偏好的改变； E.2大吃大喝行为、嗜烟、嗜酒； E.3异食癖。 F神经心理学特征：执行能力下降突出，而记忆力和视空间能力相对保留，符合下列所有表现： F.1执行任务能力缺失； F.2情景记忆相对保留； F.3视空间能力相对保留。 符合上述Ⅰ+Ⅱ项中的至少三项为临床诊断的FTD。 虽然有上述诊断标准，早期诊断仍较困难。需要强调的是：FTD最早期症状往往是行为举止改变而非记忆障碍。本例最早出现也是最突出的症状是行为、举止和性格的改变，逐渐发展才出现记忆力下降、工作能力减退以及生活能力受损，加之起病年龄较轻，当地医院曾按抑郁症治疗，疗效不佳。到我院后，很多大夫首先想到的是AD，通过详细询问病史，结合影像学所见以大脑前部萎缩为主，才考虑到FTD的诊断。因此，我们认为：①对于痴呆患者的诊断，病史采集非常重要，应重点询问最早出现的症状以及各种症状发生的顺序，特别注意早期性格、行为举止以及饮食习惯是否有改变，这是FTD的突出症状，对于诊断十分重要，新修订的国际诊断标准也着重强调了这些特征。②早期即出现锥体外系症状体征也是额颞叶痴呆的特征之一，本例体检见颈肌及四肢肌张力明显增高，应引起重视。③应认真仔细分析影像学检查，重点注意脑萎缩的部位，双侧是否对称，大脑前部与后部是否存在差别。额颞叶痴呆的脑萎缩主要发生在大脑前部，后部萎缩不明显，海马相对保留，双侧常常不对称。 临床上对于65岁前发病，一级亲属阳性类似病史，早期出现人格和社交能力的丧失等非认知性行为改变，影像学检查以额叶、前颞叶萎缩为主，应考虑FTD的诊断。FTD容易误诊为AD。 治疗：目前尚无特异性治疗。文献报道选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI）可治疗FTD的行为症状，神经肽修饰剂盐酸美金刚可改善其语言功能，对其行为异常亦有一定疗效。 |
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