无论是门诊、急诊还是住院部，所有怀疑冠心病的患者都会常规进行心电图检查，是急性心肌梗死患者开展急诊抢救的基本步骤，从心电图上可以较准确定位罪犯血管，一起学习！
在罪犯血管定位前，首先明确冠状动脉解剖及其供血范围是必要的。LAD沿着前室间沟，方向是向下行，并延伸到心尖位置。供应左室前壁、侧壁和室间隔前2/3，通常还会供应左室下壁心尖部。因此，当LAD出现闭塞后，会导致ST段发生明显改变，主要为左侧偏转。为此，应及时对ST段抬高情况进行分析，同时根据12导联检查结果，对LAD病变位置进行明确，包括近端、中端及远端病变。对于回旋支而言，其主要供应左室后壁，有时供应下壁和侧壁。一旦回旋支发生闭塞，其ST段缺血向量与aVR导联方向相反，12导联心电图特征则表现为aVF、II、III ST段抬高。在实际工作中，对下壁心肌梗死患者应用准确记录V3R、V4R导联情况，从而有效鉴别回旋支闭塞。对于左主干面言，其达到中度狭窄程度即可导致患者发病。当左主干严重闭塞时，不仅会导致LAD供血受阻，同时也会严重影响到回旋支功能。右冠状动脉主要为右心室供血，当其近端位置发生闭塞时，不仅会累及右心室，同时也会对左心室下后壁产生明显影响。而远端位置闭塞，则不会造成右心室损害。常表现为非ST段抬高型急性冠脉综合征，广泛的ST段水平压低，I、II、V4～V6导联最明显，aVR导联抬高≥1mm，且抬高程度＞V1导联。（1）室间隔基底部缺血或坏死：左主干、LAD近段病变和三支病变时aVR导联ST段相应改变（此时多结合V1、V3R导联改变）；
（2）镜像改变：左室侧壁（I/aVL/V5/V6）和下壁（II/III/aVF）心肌缺血或梗死时aVR导联出现镜像ST段抬高改变；（3）非心肌缺血改变：肺栓塞、心律失常（房室交界区心动过速和室速）。≥6个导联ST段压低，aVR、V1导联ST段抬高（aVR＞V1）→“6＋2现象”。急性前壁心梗的罪犯血管为LAD，根据LAD的闭塞部位和长短不同可产生不同的心电图表现。急性前壁心肌梗死最常出现V2导联ST抬高，然后依次为V3、V4、V5、aVL、V1及V6导联ST抬高，以V2和V3导联ST抬高最明显。在初步诊断为急性前壁心肌梗死（V2-V4导联ST抬高）的基础上，根据缺血向量的指向可以将闭塞部位定位：LAD近段闭塞缺血向量主要指向“上方”，故指向上方的导联aVR、aVL导联ST段抬高，且aVL导联抬高幅度大于aVR；aVR、aVL导联镜像导联ST段压低。LAD远段闭塞缺血向量主要指向“下方”，故心尖部导联（V3、V4）导联ST段抬高幅度最大，部分患者LAD较长，勾卷至下壁时伴有下壁导联ST段抬高；（3）中段（第一间隔支和第一对角支中有一支闭塞）。LAD中段对角支以远闭塞，缺血向量主要指向“左方”，此时，额面和水平面指向左边的导联I、aVL、V5、V6导联ST段抬高。图12 LAD中段急性闭塞（累及第一对角支以远）心电图表现LAD中段间隔支以远闭塞，缺血向量主要指向“右方”，此时，指向右边的导联V1导联ST段抬高，aVR导联和I导联ST是否抬高取决于缺血向量指向右上方还是右下方。图13 LAD中段急性闭塞（累及间隔支以远）心电图表现下壁导联（II、III、aVF导联中至少2个）ST段抬高≥1mm，有时伴V5～V6导联ST段抬高，通常在I、aVL导联以及部分胸前导联出现对应的ST段压低，梗死相关血管可以为RCA或LCX，约18％的下壁心梗由优势型LCX闭塞引起，极少数为LAD病变引起。RCA闭塞：缺血向量指向右下，III导联ST抬高＞II导联，I导联ST下移。LCX闭塞：缺血向量指向左下，II导联ST抬高＞III导联，I导联ST位于等电位线或抬高。[1]张红丽,于波.急性ST段抬高型心肌梗死心电图对冠脉血管的定位诊断[J].中国实验诊断学,2019,23(2):254-256.
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