【原】炎性神经病的时间特征

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张卫  徐州医科大学附属医院 神经内科

一名52岁的中年男性因急性发作的四肢无力及感觉异常于2008年就诊，发病3周前曾患有病毒性结膜炎。查体发现四肢对称性无力（3/5），腱反射消失，感觉及颅神经未见异常。CSF结果显示白细胞计数3，蛋白110mg/dl的蛋白细胞分离现象。结合肌电图结果，诊断急性脱髓鞘性多发性神经病（AIDP），并开始使用IVIg。他用了一年时间才慢慢恢复。该患者于2014年再次因类似症状就诊，查体发现上肢肌力正常，下肢肌力4级。脚趾出现了振动觉和本体感觉的缺失，并且出现双侧面瘫。鉴于临床表现和电生理结果，诊断复发性AIDP，并给予IVIg治疗。病情持续加重，到第三周时，他的四肢力量为3级，没有球部受累表现。

免疫介导的神经病变是急性神经病的最常见原因，少见的原因还包括血管炎性神经病，毒素介导的神经病，以及代谢性神经病如卟啉病。免疫介导的神经病变主要根据疾病的时间特征，分为GBS和CIDP，偶尔描述亚急性炎性脱髓鞘性多发性神经病以及复发性GBS的分类不明确的亚组。然而这种基于时间的鉴别方式可能是不准确的。

GBS被定义为单相病程，4周内达到高峰。然而可能出现复发或反复。复发性GBS被定义为满足GBS诊断标准的2次及以上发作，如果在上一次发作后没有完全缓解，发作间期至少间隔4个月，如果完全或近似完全恢复，则至少间隔2个月。此外，大约10%的接受免疫治疗的GBS患者在病情恢复或稳定一段时间后会继续加重，这种现象被称为治疗相关症状波动（TRF）。这一现象可能会延长疾病时程至超过4周，从而迷惑疾病诊断。

CIDP的特点是肢体无力进行性加重超过8周。可以有单时相型，复发缓解型，以及慢性进展型。多达16%的患者最初的表现是急性的，模拟GBS的发展，为CIDP的急性发作。如果患者病情持续恶化超过9周或者发作3次及以上的TRF，则可怀疑患者为CIDP。

 根据时间特征，我们这位患者同时符合复发性GBS以及复发缓解型CIDP。在疾病早期明确诊断对于指导免疫治疗方案至关重要。诊断CIDP的话需要长时间服用激素并且对于激素耐受的人群启动其他免疫抑制剂。

临床特点有助于鉴别GBS和A-CIDP（急性发作）。面瘫、球部症状、自主神经功能异常、呼吸困难以及前驱感染史提示GBS，而在CIDP的急性发作中，感觉异常则表现得更为突出。然而这些特征并非特异性存在于某一疾病实体，通过这些临床表现区别二者是不可靠的。我们的患者存在面瘫但没有球部及自主神经受损症状。

这两种情况下的电生理研究都符合严重脱髓鞘性神经病。我们的病人表现出的传导速度低于大多数神经正常水平下限的70%，并且远端潜伏期延长。此外，还出现F波潜伏期延长、离散增加，持续减低，有些神经F波消失。获得性脱髓鞘性神经病的其他肌电图表现包括传导阻滞、时间离散、腓肠神经豁免。首次检查F波消失和远端CAMP振幅的保留提示近端传导异常。

电生理研究也许并不足以鉴别GBS和A-CIDP，许多研究比较了二者的电生理特点。典型的脱髓鞘性改变包括腓肠神经豁免，感觉比率（[腓肠神经+桡神经]/[尺神经+正中神经]）>1，以及A波在二者中均可见。

 针对神经抗原的血清特异性抗体检测在炎性神经病的临床亚型确认中正成为一种具有应用前景的生物标记物。自身抗体针对周围神经的特定成分，比如神经节苷脂、髓鞘蛋白、郎飞结蛋白及结侧蛋白。这位患者的GM1a，GM1b，GD1a，GT1a，GQ1b抗体以及NF155,CNTN1抗体均为阴性。

 在AMAN、MFS以及急性共济失调性神经病中存在针对位于轴突表面的神经节苷脂抗体。这些神经节苷脂存在于特异位置因此有区域表型。MFS与GQ1b抗体有关，由于GQ1b主要表达于动眼神经、滑车神经、展神经以及肌梭中，因此可以解释眼肌麻痹和共济失调的症状。咽-颈-臂无力变异型GBS存在GT1a抗体，此抗体主要表达与舌咽神经和迷走神经。GM1和GD1抗体主要与AMAN相关，而GD1a抗体主要与下肢轻瘫变异型GBS相关。

相比之下，针对轴突神经节苷脂抗体在AIDP和CIDP的发病机制中并没有直接的影响。脱髓鞘神经病变的抗原靶点被认为是髓鞘成分或者郎飞结、结侧、近结侧蛋白，包括髓鞘蛋白0、P2碱性蛋白、存在于致密髓鞘的外周髓鞘蛋白22，位于郎飞节、结侧区的其他细胞黏附分子如神经胶质蛋白、NF186、GjB1，接触蛋白-1，NF155.

神经超声结果显示周围神经和颈神经根的弥漫性增厚。神经超声在炎性神经病中的作用正在发展，数篇文章强调了其在炎症神经病变评估中的作用，例如观察神经横断面积、神经大小变异性、血管紧张和神经回声等指标。神经超声的局限性包括需要高度的专业技术知识

评估神经形态学变化和难以评估深部神经，尤其是对肥胖的患者。CIDP总是与神经增大和肌束的回声反射变化有关。根据超声研究的时间，神经增大分几种类型。在疾病的早期过程通常会有粗大神经和低回声的大的肌束，这与肌束的结构丧失有关。随着疾病的严重程度和治疗效果的变化，增大的神经表现出不同的回声特性，并且肌束有些是低回声而其他的则为高回声。高回声神经的第三种模式是与在疾病后期发现正常的横截面积。大多数CIDP患者也表现出颈神经根的增大，并且随着病程的延长而逐渐减小。

最近研究显示神经超声在区分急性和慢性脱髓鞘性神经病方面具有重要价值。最主要的鉴别点是神经增大的分布，与GBS相比，CIDP的神经增大范围更广。在一项回顾性图表综述和前瞻性研究中显示，神经超声在区分两个疾病中优于电生理检查，并且在一组纳入10名患者的前瞻性评估中，与电生理和临床特征对比，证实它具备最具体的参数。Grimm等分析了在不同亚型炎性神经病中神经增大的区域差异。与GBS相比，CIDP患者的神经增大更容易发生在在四肢和腓肠神经的感觉运动神经，而GBS患者则主要涉及颈神经根和迷走神经。

我们的病人为CIDP的急性发作，表现为复发缓解型。在第一次就诊时无颅神经和自主神经症状，而第二次就诊主要存在感觉异常的临床特征更加符合CIDP的表现。肌电图检查并没有突出表现。神经超声显示周围神经和颈神经根的弥漫性肿胀，与CIDP保持一致。他开始长期服用激素，病情逐渐改善，后续的超声显示神经增大减轻。