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抗生素耐药性严重威胁公共健康、 经济增长和全球经济稳定， 特别是抗生素滥用导致的耐药菌增加，菌株变异、多重细菌感染等问题突出，应对抗生素耐药已经成为国际重大问题。 我国成人社区获得性肺炎（CAP）患者中肺炎链球菌、肺炎支原体对大环内酯类药物的高耐药率是有别于其他多数国家的重要特点。如何减少抗生素的使用，减少耐药菌产生，是临床面临的课题。 临床中医将CPA分为：风热犯肺证、痰热壅肺证及气阴两虚证。CAP 轻症早期风热犯肺证采用银翘散加减治疗，而痰热壅肺证则使用麻杏石甘汤加减或中成药痰热清治疗，这些疗法具有明确的疗效，在应对抗生素滥用及耐药上有一定优势。 对于重症及出院 CAP 患者，根据正虚（肺脾气虚、气阴两虚）不同情况，采用扶正固本的方法，一定程度上可减低死亡率及再住院率。在预防并发症及康复调摄方面，中医药也有着不可替代的优势，值得临床推荐使用。 中医药治疗CAP 的优势和特点 近年中医药单用/联合抗生素治疗CAP越来越受到关注。 其病因病机包括外邪侵袭和正气内虚两个方面。邪实正虚贯穿疾病整个病程，当以祛邪扶正为大法。 在西医针对致病原有效抗感染的基础上，采用中医辨证论治，祛除邪毒与扶正固本两者兼顾，分清主次，在临床能达到明显减轻咳嗽、咳痰症状，缩短发热时间，加速X线炎症吸收，改善白细胞计数、降钙素原等指标；对于重症肺炎可明显缩短机械通气时间和入住ICU时间，保护重要器官，提高28d生存率等。 具体优势和特点体现在以下几个方面： 01 单用中医药辨证治疗轻症 CAP， 可减少抗生素使用 对于CAP疾病早期，病原学尚未明确，轻症CAP患者 临床多以邪实为主（风热或痰热多见），临床密切观察病情的同时，可单用中医药辨证治疗，疗效确切，可避免抗生素的使用，减少抗生素用量。 02 基于中医辨证治疗的中西医联合治疗方案 降低重症 CAP治疗失败率和病死率 目前，抗感染、机械通气、营养支持、全身应用皮质激素、并发症处理是西医治疗重症肺炎的主要手段，合理使用抗生素是控制重症CAP的主要措施。 尽管不断有新的药物和救治方法出现，重症CAP 病死率仍然居高不下。基于中医辨证治疗的中西医联合治疗方案治疗重症肺炎具有一定的优势，其中所采用的中药多为针对某一病机或证候而设。 重症肺炎的中医病机或证候变化复杂，应在西医治疗基础上，结合中医辨证治疗以建立综合的治疗方案， 能更充分展现中西医结合的疗效优势。 03 中医药辨证联合大环内酯类治疗 CAP， 可显著提高临床疗效，减少不良反应 我国成人CAP患者中肺炎链球菌、肺炎支原体对大环内酯类药物的高耐药率是有别于其他多数国家的重要特点，儿童支原体对大环内酯类耐药率更高。而耐药的病原菌可使患者的发热时间及抗感染的疗程延长。 老年人、儿童是CAP的高发人群，西医治疗此类感染多以喹诺酮类或大环内酯类， 老年人应用喹诺酮类引起的毒副作用及产生耐药菌株不容忽视， 而儿童更禁忌使用喹诺酮类。 联合中医药治疗能提高大环内酯类耐药的肺炎链球菌、支原体肺炎的疗效，减少不良反应。 04 单用中医辨证治疗方案降低 老年CAP患者再住院率及病死率 出院后CAP患者，有一部患者仍有咳嗽、乏力等症状或影像吸收不满意的问题，西医治疗手段有限，严重影响患者的生活质量，同时老年患者面临由于再发肺炎或者其他原因导致再次入院甚至死亡的危险。 尤其是老年肺炎患者出院后，常存在部分呼吸系统症状如咳嗽、咯痰等，更多表现为非呼吸系统症状，如乏力、食欲降低、生活质量降低，适应能力差等，再住院率、病死率明显增高。 对于老年肺炎出院后的状况，理想的化学药物少见，多是针对呼吸系统症状、基础疾病而进行治疗，而对于肺炎本身尚乏有效的治疗方法和药物。 采用中医辨证用药将有所裨益，可有效缓解出院 CAP患者临床症状，促进影像炎症吸收，减少老年患者再住院率等。 中医药治疗CAP 的基本治疗原则 （1）《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南 （2016 年 版）》（以 下 简 称 《2016 版 CAP 指 南》）中不允许使用抗生素的情况下，可用中医药作为本病的治疗措施 （如病毒性 肺 炎 等）。 （2）《2016 版 CAP 指南》中允许使用抗生素的情况下，可用中医药与抗生素联用，旨在减少抗生素使用种类，降低抗生素不良反应，提高临床疗效（如CAP 重症肺炎、联合大环内酯类治疗支原体肺炎等）。 （3）中医药治疗本病的介入时机：在本病早期，推荐单用中医药；如果病情有所进展或有并发症时，参照西医指南的指导加上抗生素的使用；重症时建议中医药与抗生素联合使用。 如果发生确认为所用中医药治疗的严重不良反应时，则停用。 CAP 的中医药分型论治 01 风热犯肺证 主症：发热、恶风，鼻塞、鼻窍干热、流浊涕，咳 嗽，干咳，痰白干黏、黄，舌苔薄、白、干，脉数。次症：咯痰不爽、口干、咽干、咽痛、舌尖红、舌苔黄、脉浮。 治法治则：疏风清热，清肺化痰。推荐方药：银翘散加 减，处方出处：清·吴鞠通《温病条辨》；中成药：双黄连注射液。 02 痰热壅肺证 主症：咳嗽、痰多、痰黄、痰白干黏、胸痛、舌质红、舌苔黄、腻、脉滑、数。 次症：发热、口渴、面红、尿黄、大便干结、腹胀。 治法治则：清热解毒，宣肺化痰。推荐方药：清金化痰汤加减，处方出处：清·（日本）丹波元坚《杂病广药》引自明·叶文龄《医学统旨》；中成药：痰热清注射液、清肺消炎丸、清气化痰丸）、清开灵注射液、喜炎平注射液。 03 气阴两虚证 主症：咳嗽、无痰、少痰、气短、乏力、舌体瘦小、苔少、脉细、沉。 次症：咯痰不爽、口干或渴、自汗、盗汗、手足心热、舌质淡、红、舌苔薄、花剥，脉数。 治法治则：益气养阴，润肺化痰。 推荐方药：生脉散合沙参麦冬汤加 减，处方出处：明·吴昆《医方考》、清·吴鞠通《温病条 辨》；中成药：生脉饮）。 04 CAP重症肺炎 中医以祛邪扶正为大法。 祛邪则当分痰、热、毒、瘀、腑实，当以痰（热）、毒为主，佐以活血、通 腑。祛邪同时佐以扶正，或益气养阴或补益肺脾；若出现热入心包、邪陷正脱，当需清心开窍、扶正固脱。推荐方药：宣白承气汤加减，处方出处：清·吴鞠通《温病条辨》；中成药：参麦注射液、参附注射液、血必净注射液。 |
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