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根据PDCA管理理论，我们现对我院医疗不良事件上报情况及持续改进结果报道如下： 1.1 分析现状、找出主要问题 2010年和2011年我院医疗不良事件上报分别为13例和9例（图1），主要涉及的10个科室，分别为内二、内三、内四、外一、外二、外三、外四、外五、五官科和急诊科，但仍有8个科室尚未上报医疗不良事件（内一、ICU、放射科、妇科、检验科、口腔科、门诊、血液净化室、康复科、癫痫和麻醉科）（图2）。
图1 2010年和2011年我院不良事件上报情况
图2 2010年和2011年我院各科室不良事件上报情况 1.2 主要原因分析 从医疗不良事件上报来看，导致医疗不良事件上报率低的主要有以下五个因素：个人因素、医院管理因素、科室因素、患者因素及其他因素（图3）。
图3 影响医疗不良事件上报的鱼骨图分析 1.3 问题点筛选与主题选定 如表1所示，分解影响医疗不良事件上报的各种因素，以确定影响医疗不良事件上报的最主要因素。按各因素对上报影响的重要性、迫切性及能否短期改善进行评分，得分最高的因素为本次PDCA循环优先关注和解决的因素。 表1 影响医疗不良事件上报因素的二维分析表
1.4 确定主题名称 提升医疗不良事件上报率 1.5 制定活动计划 表2 预定活动的时间与进度
1.6 针对主要影响因素制定改进对策
2.对策实施 （1）制定医疗不良事件上报的培训PPT, 对全院医务人员进行培训（附件1）。 （2）制定针对医务人员对不良事件认知的抽查表，院科两级进行不定期抽查（附件2）。 （3）制定适当的激励与惩罚措施，设立不良事件管理优秀奖 3. 效果确认 如图4所示，2012年，经过一系列改善措施后，我院不良事件上报情况较前有极大提高。2012年和2013年1-8月全院不良事件分别上报81例和75例，分别较2011年上升800%和700%（图4）。各临床科室上报的例数较前明显提高，尤其内一、内二、内四、妇科、麻醉、ICU、五官科、外一、外二、外四、外五科和门诊（图5）。
图4 不良事件上报改善前后对比
图5 各临床科室不良事件上报改善前后对比 4. 结果追踪、检讨与持续改进 经过院科两级对医务人员的专题培训、上报程序简化及建立了适当的激励机制，2012年我院不良事件上报例数明显提高（从2011年9例上升至2012年81例），2013年全院不良事件上报亦保持良好的态势，提示我院各科室及医务人员对医疗不良事件上报的意识和积极性有显著提升，起到持续改善的效果。 从鼓励医疗不良事件上报的角度看，本次活动的执行效果比较令人满意，但从上报不良事件的规范性和及时性来看，仍存在一些不足。下一步需进一步规范不良事件上报的时间和质量。定期对上报的不良事件进行处理与分析，汇总成简显易懂的报告，并在一定范围内交流和讨论。针对上报不良事件的类型采取针对性措施，切实降低各科室不良事件发生率，确保病人安全。 |
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