|
噎膈系指吞咽梗阻，饮食难下，纳而反出的一类疾病。分别言之，噎指吞咽之时，梗噎不顺；膈为胸膈阻塞，饮食不下，或食入即吐。根据临床所见，噎证常为膈证的前驱现象，膈证多属噎证的严重后果，或噎与膈同时并见；因此，合称噎膈。正如张石顽《千金方衍义》所说：“噎之与膈，本同一气，膈证之始，靡不由噎而成” 噎膈的形成，《内经》首先指出与人身之津液有关，如《素问・阴阳别论】说：“三阳结谓之膈。”又认为与精神因素有关，如《素问・通评虚实论》说：“膈塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。”继后《济生方·噎膈》又提出“饮食乖度”；《景岳全书》则谓“饮酒过度”，“少年少见此症”，等等。这些看法迄今仍有一定参考价值。 病因病理 1、忧思恼怒 忧思伤牌，脾伤则气结，气结则津液不能输布，反聚成痰。恼怒伤肝，肝伤则气郁，气郁则血液不能畅行，积而为瘀。乃致痰气交阻，瘀结食道，阻塞胃脘，以致饮食难以下行，水精不能布散，久则化源不足，津液干枯，上下不得通利。《临证指南医案・噎膈反胃》说：“噎膈之证必有瘀血、顽痰、逆气阻膈胃气。” 2、酒食所伤 酒食助湿生热。若嗜酒无度，又多进食肥甘之品则易酿成痰浊；若恣食辛香燥热等物，则易致律伤血燥。前者使食道窄隘，后者使咽管干涩，均能妨碍咽食而发生噎膈。《临证指南医案・噎膈反胃》谓：“酒湿厚味，酿痰阻气。”《医碥・反胃噎隔》说：“酒客多噎膈，饮热酒者尤多，以热伤津液，咽管干涩，食不得入也。”即包括了上述两个方面。 3、其他因素 胃病日久，迁延不愈，或气滞血瘀互结，或热伤胃阴，痰瘀阻滞以及年老体衰，气血亏损，胃气不充，痰瘀气阻，亦可酿成本病。 本证的病位在于食道，属胃气所主。《古今医案按》引叶天士“食管窄隘使然”之说，即明确指出噎膈的基本病理改变为食道狭窄，本病初期，多属邪实，因气滞、痰阻、血瘀三者交互搏结于食道、胃脘，阻塞了通降之道，而致上下膈塞不通，久则气郁化火，津反成痰，津液亏损，阴血耗竭，气血生化乏源，故后期则由实转虚，由于阴津日益枯槁，以致胃府失于濡养，若病情继续发展，阴损及阳，胃气虚败，脾阳不振，可表现气虚阳微的危重衰竭现象。 诊查要点 1、凡中年以上的患者，临床表现吞咽梗阻不顺，饮食难下，甚或食入吐出的，即应考虑为本病。若病情发展，表现为消瘦衰竭，滴水不进时则病情已经严重。但在本病早期。往往易于疏忽，故一经发现持续性的吞咽异物感。或进食时胸骨后及某一部有停滞不适感，或上腹饱胀。持续隐痛，或食欲减退，轻度呕恶者，即应提高警惕，进行必要的检查，尽早明确诊断。 2、噎膈与反胃均有食入吐出的症状，但噎膈多系阴虚有热，其特点为吞咽困难，阻塞不下，旋食旋吐，或徐徐吐出；反胃多属阳虚有寒，其特点为进食尚能入，但经久复出，朝食暮吐或暮食朝吐。 3、噎膈与梅核气均有咽中梗塞不舒的症状。但噎膈系有形之物瘀阻于咽喉、食道，吞咽困难；梅核气则系痰气交阻，为无形之邪，无吞咽困难，饮食不下的症状。 辨证施治 本病初起为吞咽困难，尤其固体食物，虽然勉强入咽，亦必阻塞难下，随食随吐，甚则吐出物如赤豆汁，逐渐发展，则胸膈疼痛、消瘦、面容憔悴，精神衰惫。 在辨证方面，首先应察其虚实。实者系气血痰三者互结食道，虚者系津血日渐枯槁。本病往往由实转虚，由气及血，而治法亦当权衡其实之程度，气、血、痰郁之微甚，适当加以处理。初期以标实为主，根据气结、痰阻、血瘀的不同，分别进行治疗，但均需加入滋阴养血润燥之品；后期以本虚为主，应根据津血枯涸及阳气衰弱的程度给予不同的治疗。 1、痰气交阻 症状：临床表现吞食时自觉食道梗塞不舒，胸膈痞胀隐痛，情志舒畅时可稍减轻，口干咽燥，舌质偏红，苔薄腻，脉弦细。 治法：治宜理气开郁，化痰润燥。方以启膈散加减：丹参15克、郁金12克、砂仁壳15克、沙参12克、川贝10克、茯苓15克、荷叶梗20克、丁香8克、瓜萎12克、陈皮12克，水煎服，1日1剂，连服3天。 方析：方中丹参、郁金、砂仁壳化瘀利气以开郁，沙参、川贝、茯苓润燥化痰以散结，荷叶梗、丁香化浊和胃以降逆，再加瓜萎、陈皮增加化痰之力。如津伤便结，可配增液汤加白蜜以助生津润燥之力。 2、津亏热结 症状：临床表现吞咽梗涩而痛，固体食物难进，汤水可下，形体逐渐消瘦，口干咽燥，大便干结，五心烦热，舌质红干，或带裂纹，脉弦细数。 治法：治宜滋养津液，清热散结。方以五汁安中饮加味：梨汁30克、藕汁30克、牛乳30克、生姜汁20克、韭菜汁20克，混合后宜少量多次，频频呷服，不可操之过急，以免泥胃不化。或用生地15克、熟地15克、沙参12克、石斛20克，水煎三次混合取汁，兑入五汁饮混服。如肠中燥结，大便不通者可酌用大黄甘草汤，但应中病即止，以免重伤津液。另可用沙参、麦冬、绞股蓝、丹参水煎频服，以滋阴清热散结。 方析：方中梨汁、藕汁、牛乳养胃生津，生姜汁和胃降逆，韭菜汁活血行瘀，并加生地、熟地、沙参、石斛双补胃肾之阴，以增加疗效。 3、瘀血内结 症状：临床表现为胸膈疼痛，食不得下而复吐出，甚至水饮难下，大便坚如羊屎，或吐出物如赤豆社，面色晦滞，形体更为消瘦，肌肤枯燥，舌红少津或带青紫，脉细涩。 治法：治宜滋阴养血，散结化瘀；方以通幽汤加减：生地15克、当归12克、桃仁10克、红花8克、三七10克、乳香12克、没药12克、丹参15克、赤芍12克、五灵脂15克、海藻20克、昆布20克、贝母20克，水煎服，1日1剂，连服3天。 方析：方中以生地、当归滋阴养血，桃仁、红花散结化瘀，三七、乳香、没药、丹参、赤芍、五灵脂祛瘀通络，海藻、昆布、贝母以软坚化痰，如服药即吐，难以下咽。可先服玉枢丹；或用烟斗盛药，点燃吸入，以开膈降逆，随后再服汤药。 4、气虚阳微 症状：临床表现为长期饮食不下，面色恍白，精神疲惫，形寒气短，泛吐清涎，面浮足肿，脘腹胀满，舌淡苔白，脉细弱。 治法：治宜温补脾肾，温脾用补气运脾汤，温肾用右归丸。前方：人参12克、白术15克、茯苓12克、半夏10克、陈皮12克、生姜10克、旋覆花20克、代赭石30克（先煎），水煎服，1日1剂，连服3天。后方：熟地15克、山茱萸12克、当归12克、枸杞15克、鹿角胶20克、肉桂10克、附子10克、杜仲12克，水煎服，1日1剂，连服3天。 方析：前方人参、白术、茯苓补脾益气，半夏、陈皮、生姜和胃降逆，再加旋覆花、代赭石以增强降逆止呕之カ。后方熟地、山茱萸、当归、枸杞以滋肾阴，鹿角胶、肉桂、附子、杜仲温肾阳，为阴中养阳法，噎膈至脾肾俱败阶段，一般宜先行温脾益气之剂，以救后天生化之源，待稍能进饮食与药物，再以暖脾温肾之方，汤丸并进，或两方交替服用。 秘验单方 1、生韭菜汁、牛奶各100毫升，加鲜鹅血50毫升，混匀后温服，宜连续服用7天。 2、威灵仙15克、蝼蛄20克、白蜜腊30克，水煎服，每日1剂，分早晚服7天。 3、壁虎（即守宫）1只，去腹内物捣烂，鸡蛋1个，将鸡蛋一头打开，装入壁虎，仍封固蒸熟，每日服1个，如见症状减轻可再服1-2次。 4、雪梨1个、丁香50粒；雪梨去核挖洞，放入丁香，外用纸包好煨熟吃，1日1次。 5、天仙胶囊(成药)，每次2～4粒，每日3次，饭后半小时用蜂蜜水或温开水送下(吞咽困难可将胶囊药粉倒出服用)，有清热解毒、散结止痛、补气养血之功效；此方适用于食管癌、胃癌。 6、冰片9克、丁香9克、礞石20克、硼砂20克、硇砂20克，共为细末，加冰糖制成膏状，冷却作片剂，每日3～4次，每次1克，含化。用于食管癌、胃癌。 感悟结语 噎膈为胃与食道的病变，属于本虚标实之证。病标常有气郁、痰阻、血瘀等方面，三者每多兼杂互见，有时难以区分。病本有津亏、血耗、阴损及阳等阶段。治以开郁理气、滋阴润燥为原则。如理气化痰，散结行瘀、滋阴养血、补脾益肾等法，亦每需根据具体病情，有所侧重地结合运用。胃为阳土，喜润恶燥，既忌温燥之品劫胃阴，又忌苦寒之属伤胃阴，还忌滋腻之剂阻滞胃气，投药当以清润和降为顺，步步应以“顾胃气”为主。胄气一振，则化源充足，诸脏皆得其养，于是重病可以转轻，危病可以转安，甚至向意。若胃气一绝，则药无效，势必不救，医者慎之。 此外，本病多与饮食、情志有关，精神的安慰与饮食的调摄，对于配合冶疗、提高疗效，很有必要，临床亦不可忽视。 |
|
|
