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编前语 WHO2021肺肿瘤组织新分类将肺腺癌分型为两大类。第一大类：腺体前驱病变。包含：非典型腺瘤性增生；原位腺癌。第二大类：腺癌。包含：微浸润性腺癌；浸润性黏液腺癌；胶样腺癌；胎儿型腺癌；肠型腺癌。原位腺癌和非典型腺瘤样增生一样被归入了腺体前驱病变范畴，也成为腺体损害前病变。如何理解此次WHO将肺原位腺癌剔除出肺恶性肿瘤？这是否成为原位癌不需要手术的强烈证据？如此病理分类意义在哪？新的分类有何特点，将给临床工作带来什么影响？将来的分类将向何处发展？……带着大家关注的热点问题，《呼吸界》记者第一时间专访了解放军总医院呼吸与危重症医学部学术主任、全军呼吸病研究所所长陈良安教授，他为我们做了精彩的解读。 精准的病理分类有助于我们深入地从病理特征方面解析、区分肺癌各种不同的相关生物学特征 病理分类的重要性何在？为什么需要更新病理分类？ 病理诊断无论对于基础研究，还是对于临床而言都是极其重要的一个方面。肺癌是一个异质性的疾病，它的细胞类型、分子生物学特征、病理特征复杂多样。精确、精准的病理分类有助于我们深入地从病理特征方面解析、区分肺癌的各种不同的相关生物学特征，有利于我们对肺癌不同情况的理解。这是对基础研究方面的概括性描述。当然，病理方面还会与分子生物学/分子病理和免疫学相结合，这样一来，我们就可以全方位地解析肺癌的不同的生物学特征，以及它的免疫学特征和病理特征。这种解析对我们临床具有非常重要的意义： 其一，定性方面的意义。一个病人到底是不是罹患肺癌？还是是我们所说的「癌前病变」？如果是肺癌，它发展到了肿瘤的哪个阶段？这些都需要病理来确定。肿瘤并非一下子突然长出来的，它一定是从癌前病变发展到原位癌，再进展到浸润癌，是一个渐进的过程。对病理分类的定性，对临床而言意味着确定诊断。 其二，治疗方面的意义。如果这个病人是癌前病变、早期肺癌，又或者是进展期的肺癌，其治疗方式完全不同。因此，病理分类对我们所有临床处理具有最基本、最核心的指导意义。很多指南都是根据病理类型制定相应临床处理程序。病理分类也是我们临床选择如何处理病灶的根基或根本。 其三，相互作用方面的意义。临床诊断、治疗的研究积累，以及我们分子或免疫方面的研究进展，反过来又会推进我们病理分类达到更加精准。从而再次反推临床诊治方案的确定。因此，它们相互之间可以发挥循序渐进式的相互推进作用。 将肺原位腺癌定义为腺体前驱病变，会极大地改变临床大夫对肺原位腺癌的处理方式，会对诊断和治疗产生非常重要的影响 WHO2021肺肿瘤组织新分类有何特点？会对我们将来临床工作产生哪些影响？ 需要关注到的是，2021年WHO对肺肿瘤组织的新分类公布以后，其中有一个非常重要的特点，即将肺原位癌和非典型腺瘤性增生列为了腺体前驱病变，并没有再把它（肺原位癌）归类于临床肿瘤那一类。这会对我们从基础研究到临床，都产生一系列的、非常深远的影响： 第一，如果在以前，这个病人我们考虑为肺原位癌，即意味着病人已经被考虑为肺癌，从治疗策略上原则上会选择手术。而新的分类出来以后，将它定义为腺体前驱病变，会极大地改变临床大夫对肺原位癌的处理方式，至少需要重新斟酌、考虑是否手术。 第二，对诊断和治疗会产生非常重要的影响。由于这种分类变化可能改变我们对病人诊断的定性，或许我们在称谓上也不便于再将它称作一个肺癌，可能要称它为一个肺的「腺体前驱病变」，如此一来，下一步如果要想通过外科手术治疗，其根据就会少了很多。 再举一个典型例子：肺癌一般是以肺部病灶的形式出现，即肺结节，包括毛（磨）玻璃结节。实际上这种毛（磨）玻璃结节我们在选择治疗方面一直存在很大争议。有的医生认为应该继续观察、随访，有的医生则建议手术。通过我自己多年来在临床实践中的个人体会，对这种毛（磨）玻璃结节有一部分切出来的就是肺原位癌，有一部分则是浸润癌。但单纯从现在这种分类观点来看，如果判断为原位癌，手术介入可能性就要重新思考了。 正如前面所提到的病理分类与我们临床有相互推动、相互影响的作用，从2015年版本到2021版本，说明我们对病理的分类有了一个可适应于目前现状的精确分类，这种在不同阶段从病理层面对肺癌的不同认识，其依据始终来自临床治疗与预后的研究结果。为什么这次把原位癌给划分出去了，我想主要还是因为原位癌的预后非常好。而随着我们对这个疾病的临床诊疗以及深入的研究，结合分子生物学与免疫学等多方面的信息，甚至是将来大数据的应用，其分类也会不断调整，使之更加精准，对临床更大的指导意义。 目前临床靠毛（磨）玻璃结节推论原位癌或浸润癌有难度，即便判断原位癌，也不可放松警惕 在临床上，要想仅仅通过毛（磨）玻璃结节来推论是肺原位癌还是浸润癌有一定难度，但相对于肺浸润癌而言，原位癌的毛（磨）玻璃结节大小多在1cm以下，密度更淡，没有相应的空泡征、毛刺征、胸膜牵拉征以及分叶征。因此，临床上如果碰到纯的毛（磨）玻璃结节，CT值比较低的情况下，大小在1厘米以下，临床要考虑可能是一个原位癌。尽管新分类没有把它列为肺癌，可能手术治疗的证据会减低，但到底如何选择临床治疗仍需斟酌。毕竟是肺里有一个相应的病变，并可发展为肺癌，对这种病人至少需要密切观察和随访的。一旦影像上出现肺浸润癌的特征，就要需要手术介入。 未来肺癌病理分类的发展趋势一定会综合更多更全面的信息，除了病理特征还有临床治疗信息及其预后信息，包括分子特征、免疫学等等，WHO2021肺肿瘤组织新分类这个版本也绝非「终极版本」。未来，一定将会有更精准的分类方法，会让我们的临床治疗更加有的放矢。作为医生我们要做的就是在临床对这些病人的处理，要花更多的时间和精力去观察、随访，收集相关信息、数据，为将来能够反推病理分类起到积极作用。这也是新分类的出台带给我们下一步工作的一个提示。 专家介绍  陈良安 解放军总医院呼吸与危重症医学部学术主任，全军呼吸病研究所所长，主任医师、教授，博士生导师。中华医学会呼吸病学分会副主任委员，中华医学会内科分会候任主任委员，中国医师协会呼吸分会副会长，全军呼吸病专业委员会主任委员，北京医学会呼吸病分会候任主任委员。 本文完 采写编辑：冬雪凝；排版：Jerry |
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