减重手术麻醉管理

肥胖的定义和分级：基于BMI（kg/m2）

一、病理生理

1、呼吸系统

肥胖患者耐受呼吸停止的时间明显缩短。由于腹腔内容物增加、膈肌上抬引起腹式呼吸减弱；胸壁脂肪增加引起肺顺应性下降；长时间肌肉负荷增加引起呼吸肌肌力下降等因素，导致呼吸储备减少如功能残气量（FRC）降低、代谢需求增加及吸收性肺不张。

★肥胖低通气综合征

由于慢性通气不足，肥胖患者往往并存阻塞和限制性通气功能障碍，导致机体一系列病理生理变化：如慢性低氧血症、高碳酸血症、红细胞增多症、嗜睡、肺源性高血压、肺心病、低氧/高碳酸反应不敏感等。此类患者多有潜在心肺功能不全，使围术期麻醉风险明显增高。

2、循环系统

（1）血容量增加：绝对量增加，体液量减少；代谢需求增加，心排量增加；心脏储备功能下降，失血耐受性差；

（2）高血压：多数合并高血压；病因多种（内分泌/肾性/OSAS等）；减肥可控制高血压；

（3）缺血性心脏病：独立危险因素；合并症使病情加重；术中密切监测；

（4）心功能异常：慢性低氧等可致慢性肺动脉高压；耗氧量增加，心脏储备能力降低；心律失常发生率增加。

3、消化与代谢

（1）误吸风险增加？有争议！

传统观点：误吸危险因素；新观点：未增加误吸。

（2）肥胖与脂肪肝：ALT升高常见，但多不致影响肝脏清除功能。

（3）代谢综合征

4、肥胖与OSAS

（1）肥胖是OSAS最常见的致病因素

OSAS诊断要点：睡眠打鼾、周期性呼吸暂停、睡眠中觉醒、嗜睡和白天疲劳等，确诊依赖多导睡眠监测仪（NPSG）；

根据AHI分为3级 轻度5-20；中度20-40；重度＞40。

（2）肥胖与困难面罩通气（DMV）

DMV五项独立危险因素：年龄＞55岁；BMI＞26kg/m²；鼾症；无牙；络腮胡。病态肥胖并发OSAS容易发生DMV，托下颌通气效果差，可能因咽腔周围组织从两侧包围咽腔。

（3）肥胖与困难插管：困难插管发生率13%-20%；肥胖本身并不预示困难插管；插管困难可能和颈围增加有关。

二、术前评估与气道管理

1、预充氧：必须常规预充氧

2、体位

采取头高30°位，可增加肺功能残气量、顺应性、氧储备和改善预充氧效果。

斜坡位

★肩后和枕后垫体位垫、下颌与胸部至少成90度、面部高于胸部、外耳道与胸骨角同水平

3、诱导和插管方案

★仅介绍保留自主呼吸浅全麻，经喉罩气管插管，成功率高、体验佳。

4、病例分享

一般资料：23岁男性，身高180cm，体重220kg，BMI67.9，肥胖10余年，拟行“胃减容术”，既往高血压病史；

气道评估：张口度 4.5cm、甲颏间距6.5cm、Mallampati分级3级、颈椎活动度轻度受限；

呼吸病史：重度鼾症；

管理难点：合并重度鼾症、面罩通气困难、氧储备功能差和可能插管困难。

（1）首选方案

七氟醚吸入诱导，经喉罩气管插管。

（2）麻醉管理技术要点

①充分沟通	②口/鼻咽通气道备用
③七氟醚4%-4M-6L	④喉罩置入分步走
⑤镇静镇痛药辅助	⑥可辅以表面麻醉

麻醉诱导

（3）方案小结

• 喉罩置入 

• 二次评估

• 通气在手 

• 进退自如 

• 掌控全局

（4）术后拔管

拔管风险较高，慎重！

三、术中管理

1、肺不张

（1）肺不张患者常见临床表现

• 自主呼吸时SPO2>96% 

• 机械通气后SPO2快速降至92%以下

• 增加FiO2、通气、PEEP改善不明显

• 可持续至术后

• 拔管后活动增加可渐恢复

• 诱导期、术中、苏醒期和术后均可发生

肺不张影像学表现

（2）肺不张可能的诱因

• 术前已经存在的肺不张

• 纯氧吸入引发的吸收性肺不张

• 潮气量设置过低

• 体位改变致FRC下降

• 气腹致膈肌上抬

体位与FRC的关系

（3）可能有用的处理方法

• 麻醉诱导期CPAP/PEEP

• 机械通气加用PEEP

• 间断手法肺复张

• 降低FiO2

• 头高位

2、通气管理

• Paw可达40-50cmH₂O

• 过大潮气量只增加Paw，对改善氧合效果不佳

• 适当PEEP+间断肺复张可能有用

• 潮气量可按理想体重计算（10-15ml/kg）

• 压力模式PCV可能优于容量模式VCV

3、用药个体化

（1）体重的几个概念

实际体重：实测体重

理想体重：身高（cm）-x（x:男100;女105）

修正体重：理想体重+0.4(实际体重-理想体重)

（2）用药剂量

高脂溶性：可按照理想体重计算，如瑞芬太尼等

中及低脂溶性：可按照理想体重+25%计算，如肌松药等