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小白郎中:中医医案/医话/学中医学临床的参考文章 国医大师李玉奇先生运用自创方经验（下）5.养胃益气汤 方药组成 黄芪25克，山药20克，白术20克，白及25克，乌贼骨20克，煅瓦楞子20克，茴香5克，炮姜5克，黄连5克，甘草15克。 功用主治 温胃益气，逐腐祛瘀。适用于消化性溃疡。 李先生实践经验 临床经验证明，温胃益气，逐腐祛瘀，奏效良好，不宜过用苦寒和泄下药。而附子理中丸、八宝瑞生丹等辛温大热之品应属禁忌。水煎服。 随症加减：①十二指肠球部溃疡：加橘核15克，甘松20克，川楝子15克。②呕吐剧痛：加桃仁15克，莪术15克，当归20克，柿蒂15克。③疼痛不止：加五灵脂15克，生蒲黄10克，炙马兜铃15克，紫菀15克。④大便潜血：加槐花40克，莲子肉20克。 ⑤吐血：加藕节40克，青皮10克，茅根25克。⑥胃脘灼热：加连翘20克，蒲公英25克，败酱草25克。⑦大便秘结：加火麻仁15克，郁李仁10克。⑧术后吻合口发炎：加川楝子15克，白芥子10克，桃仁15克。 食疗方：①山药粥：山药削皮切成方块同米煮烂食。②羊乳：500毫升煮沸，分2次早晚温服，坚持2个月为1个疗程，效果极佳。③鲫鱼1尾，去内脏加大蒜25克，煮烂服汤汁。 ④昆布（海带）去咸味，加小麦50克，煮汁饮之。⑤红小豆25克，生姜5克，大枣10枚，煮汁饮之。⑥胡椒5粒，大枣10枚，煮汁饮之。⑦柿饼，烧存性，每食5克。 李氏临证心得 临床视为胃脘痈。“木郁之发，民病胃脘当心而痛”。每多因不时感受寒凉，起居不节，就餐不规律，职业性就餐不及时，饥饱无度，空腹酗酒，喜食辣椒，食伤脾胃积而为壅，化为热腐，逐渐演致溃疡。钡餐X线下最易确诊。 本病胃痛多在进，餐前较为明显，吞酸嘈杂。若十二指肠球部溃疡，胃脘痛又多发生在子夜，胃痛部位多在中下脘。溃疡经久不愈，容易于幽门部出现瘢痕，导致幽门梗阻，食物通过受阻上逆而吐，引起剧烈胃痛，吐出方止，如此反复循环，患者备感痛苦。 若幽门形成瘢痕性梗阻，进食后呕吐，药物很难治愈，手术效果良好。早期溃疡，大便带有潜血，胃纳不佳，形体消瘦，及时治疗并注意饮食和生活规律，不难治愈。恶性胃溃疡亦易导致癌变。 案用评述 消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡。发生在胃，叫胃溃疡。具有反复发作的特点，并有上消化道出血、穿孔、梗阻、癌变等并发症，严重危害人们健康。本病是常见病，估计约有10％的人口一生中患过此病。 我国是溃疡病的高发地区。随着科学技术的迅速发展，人们对消化性溃疡的病因学及药效学研究的不断深入，使95％以上的患者免于外科手术，也使其并发症大为减少。消化性溃疡近期愈合已不成问题。现在治疗采用联合用药，主要有质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂、抗幽门螺杆菌药物、胃黏膜保护剂四大类。消化性溃疡易复发，据有关学者统计，本病愈合后一年的复发率可高达80％以上。 消化性溃疡在祖国医学中隶属于“胃脘痛”“嘈杂”“吐酸”“痞满”等范畴。胃痛的记载始见于《内经》《素问·举痛论》曰：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引，，故痛。”《素问·至真要大论》说“厥阴司天，风淫所胜，民病胃脘当心而痛。”说明胃痛与木气偏胜，肝胃失和有关。 汉代张仲景《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治篇》也涉及胃痛的辨治，如辨腹满虚实之法“按之不痛为虚，痛者为实”也适用于胃痛的辨证，仲景的许多处方，如大建中汤、黄芪建中汤、吴茱萸汤等，皆为后世用以治疗胃痛的常用方，为后世医家研究和治疗胃痛奠定了基础。 《局方》《圣济总录》等书收集了大量医方，其治胃痛多采用辛燥理气之品。金元时期，李东垣《兰室秘藏·卷二》立“胃脘痛”一门，论其病理则认为多是饮食劳倦而致脾胃之虚，又为寒邪所伤，治疗大旨不外益气、温中、理气、和胃；而胃痛的病因固有因劳倦太甚，饮食失节，中气不足，或寒邪乘虚而入客之所致，亦有病久“郁而生热；或素有热，虚热相搏，结郁于胃脘而痛；或有食积痰饮或气与食相郁不散，停结胃口而痛”。 在治疗上，丹溪比较细致地分作寒、热、气、湿、痰积、死血、虚、虫八类辨证施治，认为“诸痛不可补气”胃痛亦有属热。明清医家在前人学术经验基础上正讹纠偏，使胃痛证治逐渐趋于，成熟与完美。 张介宾《景岳全书·心腹痛》认为胃痛病因，总其大要“因寒者常居八九，因热者十惟一二。”顾清远还记载了用盐卤治疗胃痛吐酸的经验。《证治汇补·吐酸》云：“若客寒犯胃，顷刻成酸，本无郁热，因寒所化者，酸之寒也。”说明吐酸与寒、与胃有关。《寿世保元·吐酸》云：“夫酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也。”吐酸与肝气有关。 6.化积醒脾煎 方药组成 苦参10克，榧子10克，使君子10克，胡黄连15克，桃仁15克，水红子15克，白术15克，山药15克，槟榔片12克，焦楂12克，乌梅10克，甘草10克。剂量按年龄酌定。苦参不得超过10克，使君子不得超过15克，过量引起呃逆不止。水煎服，连服20剂为1个疗程。 功用主治 化积清热，禁忌滋补。适用于厌食症。 李先生实践经验 临床治疗厌食分三个证型： ①积滞不化，不思纳食，或食物无味，拒进饮食，形体偏瘦，而精神状态尚可，二便基本正常，治疗用消积健脾法。 ②胃阴不足，口干多饮而不喜进食，皮肤干燥少润泽，大便多干结，舌苔少，舌质偏红等，治疗用养胃滋阴法。 ③脾胃气虚，精神较差，面色萎黄，厌食、拒食，若稍进饮食，大便中夹有不消化残渣，或大便不成形，容易出汗，舌苔薄白等，治疗用健脾益气法。 李氏临证心得 本病多发于幼儿3-12岁，过食膏粱厚味，腻伤脾气，郁热成积为疳。病患干瘦不欲食，或拒食，干呕，出汗，脱发，大便干燥，小便赤黄。 案用评述 厌食是较长期的食欲减退或消失。主要有两种病理生理因素： 一种因局部或全身性疾病影响消化功能，使胃肠平滑肌张力低下，消化液分泌减少、酶的活性降低； 另一种是中枢神经系统受人体内外环境刺激的影响，使对消化功能的调节失去平衡。 厌食是精神性的疾病，主要发生在小儿至30岁的年轻女性，但也有约1/10的患者为男孩和年轻男子。 厌食在小儿时期很常见，主要的症状有呕吐、食欲不振、腹泻、便秘、腹胀、腹痛和便血等。 这些症状不仅反映消化道的功能性或器质性疾病，且常出现在其他系统的疾病时，尤其多见于中枢神经系统疾病或精神障碍及多种感染性疾病时。 因此，必须详细询问有关病史，密切观察病情变化，对其原发疾病进行正确的诊断和治疗。 平素给孩子吃较多的零食；夏天摄入冷饮、饮料过多以及吃饭不定时；父母过分注意孩子的饮食情况或常常以强迫手段要求孩子进食等不良因素，均可影响孩子正常食欲。 部分父母对孩子过于溺爱，在饮食结构安排中，蛋白质（蛋、肉、乳类）或糖类（甜食、巧克力等）所占比例过大，长期如此，将造成孩子偏食、挑食的不良习惯。 此外，摄入过多的蛋白质和糖，还可引起胃肠消化吸收功能发生障碍，或使孩子过于肥胖。食物结构中蛋白质、脂肪、糖和维生素、微量元素的比例不平衡，还可造成孩子营养不良、影响生长发育。 所以应注意培养孩子从小养成不挑食、不偏食的良好习惯。主食和菜肴应尽量全面和多样化。 此外，对小婴儿长期给予刻板的乳类、米粉喂养，或一次进食过多均可引起孩子的轻度厌食现象，但常常是一次性的。故对婴儿及时添加辅食喂养（如蒸鸡蛋、加菜汁的稀饭、面条等）是增强其食欲的有效办法。 7.脾泄山药汤 方药组成 山药25克，苦参15克，诃子15克，白芍20克，当归20克，莲肉20克，白术20克，木香10克，槟榔片20克，莱菔子10克，炮姜10克。 功用主治 强壮中焦，温运脾阳。适用于脾虚作泄。 李先生实践经验 若脾虚作泄，脉来弦数有力，舌质赤、苔黄，口干舌燥，渴欲饮水。肠鸣腹痛，里急后重，大便稀溏或黏稠，便急，小腹阵发性剧痛，便后仍感里急后重，小便赤黄。可用白头翁20克，秦皮20克，薏苡仁40克，败酱草20克，黄连15克，白术20克，当归30克，槟榔片20克，石榴皮10克，木香15克，党参20克，砂仁10克。 如脾肾阳虚作泄，脉来细弱，舌质淡、少苔。泄有定时，黎明前例行腹泻，腹痛不明显，旷日持久，体重渐减，食欲不振，神疲乏力，则可用芡实25克，白豆蔻10克，山药40克，补骨脂10克，诃子15克，肉豆蔻10克，白芍20克，当归20克，大枣15克，白术20克，五味子10克，甘草15克，升麻15克，薏苡仁40克。 李氏临证心得 适用于脉来沉迟，四肢冷，舌质淡、少苔。胃下脘至脐喜温，呕逆胀满，泄泻无痛感，每日2-3次，便呈糟粕状。泄泻同出于脾胃病，故有脾虚作泄之论。多因脾受寒湿难以渗利，损伤脾阳之气以致运化失职，不能分别水谷而进入大肠致泄。 临床可见口干，肠鸣，腹痛，小溲清长或黄赤，大便反应快；或呈水样便，或呈糟粕状，或呈黏液，或呈细条状，或呈血样便，或便前腹痛，便时尤觉下坠感，而出现里急后重。 故《难经》有五泄之说：“胃泄者，饮食不化，色黄，即风乘湿也；脾泄者，腹胀满，肢体重着，中脘有妨，面色萎黄，泄注，食即呕逆，即暑乘湿也；大肠泄者，食已窘迫，大便色白，肠鸣切痛，即燥乘湿也；小肠泄者，溲而便脓血，小腹痛，即火乘湿也；大瘕泄者，里急后重，数至圊而不能便，茎中痛，即寒湿而变为热泄也。” 综观上述所见，每当因湿伤脾阳。诸家又指出：风泄，恶风自汗或青血易暴泄；食泄，脉弦紧，腹痛则泄，泄后痛减；痰泄，脉滑，尿少而赤，肺闷食减，积湿成痰，致大肠不应而作泄；水泄，肠鸣如雷，一泄如注皆是水；火泄即热泄，脉来弦数，肠痛肠鸣，口干喜冷饮，烦渴，尿色赤，里急后重，痛一阵泄一阵。 迨李士材氏提出几种治疗方法，即升提、淡渗、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温胃，不外是审因论。然而在辨证施治中，切不可忽视病人自述腹泻与便秘交替发作，便时带有黏膜血样改变，病程较久（除外肛门痔疮），体重下降，食少纳呆，此际如见脉来弦数、口干、小腹经常隐痛、屡有便意，及时做结肠镜检查，以求确诊。 上述症状出现，屡屡发生结肠恶性肿瘤，如在结肠镜检中发现结肠息肉，应作及时处理。结肠癌明显特征是有胃下脘至脐下胀闷感，服疏利之药无效，此即由于结肠癌产生的肠气上返于胃所致。胃脘胀满，若服药无效而兼泄泻，应考虑到肠腔是否有肿瘤存在，切不可姑息治疗，以免误诊。 案用评述 脾泄为病名，又名脾泻。指饮食或寒湿伤脾，引致脾虚泄泻。《素问·至真要大论》：“太阴之胜，湿化乃见，善注泄。”《难经·五十七难》：“脾泄者，腹胀满，泄注，食即呕吐逆。”《丹溪心法·泄泻》指出：“老人奉养太过，饮食伤脾。”也是脾泄的常见病因。宜用机要白术芍药汤、扶脾散，或六君子汤加味方； 久病脾泄，大便失控者，宜兼固涩、升提治法。《内经》云：湿胜则濡泄。《难经》曰：湿多成五泄。可见泄泻之病，属湿为多。湿侵于脾，脾失健运，不能渗化，致肛门不可泌清别浊，水谷并入大肠而成泄泻矣。湿泻之为病，脉象缓涩而来，泻水而不腹痛，胸前痞闷，口不作渴，小便黄赤，抑或有腹中微痛，大便稀溏之证。 考治湿泻之法，惟念莪先生可宗，乃日渗利使湿从小便而去，如农人治涝，导其下流，虽处卑监，不忧巨浸。经曰：“治泻不利小便，非其治也。若此论之，必当渗利膀胱，宜用通利州都法，则泻自得止矣。” 总宜温中补气，升清，甘温，甘平，佐以辛香。多用人参、白术、炙甘草、薯蓣、白扁豆、车前子、莲肉、茯苓、白芍药、升麻、肉豆蔻、砂仁、柴胡、橘皮、莱菔子、木香、丁香、藿香。兼有湿及痰，经年不愈，粪色白者，须服丸制松脂。 8.中风水蛭散 方药组成 水蛭炭1克，安宫牛黄丸2丸，真牛黄1克，真麝香1克，珍珠5克。 功用主治 加速吸收出血。适用于蛛网膜下腔出血。 李先生实践经验 中风之治，因于痰，当涤其痰；因于湿，当理脾湿；因于痰火阻心，当泄心火；因于风热，当清肝火；因于虚火，当壮水以制火。 从脉证言：见于寒者，脉来浮紧；见于风者，脉来浮缓；见于热者，脉来浮数；见于痰者，脉来浮滑；见于气者，脉来沉涩；见于火者，脉来洪大；见于阳虚者，脉来微细。中风卒中，人事不省，伴随脉来洪大有力，名为直中于脏，病发1-9天最为凶险，往往因抢救无效而死亡。 故谓中风切忌脉大。多数病例的发病表明，精神紧张，或急转侧，大便秘结，排便用力过猛，看电视过久，狂笑或激怒，情绪激动等常诱发本病。 李氏临证心得 中风多为风从外中或痰火内发，中络、中经、中脏腑。中风多发生在40-70岁之间。金元以后，诸家对中风的认识多基于内因为患，而外因只是诱因之一。 认为平素肝肾阴虚，水不涵木，导致肝阳上亢。复因体胖湿痰内闭，肝阳夹痰，上扰清阳犯脑；痰郁化热，热极生风，血随气逆，痰热蒙蔽。突然出现昏倒，不省人事，轻则偏枯，口眼㖞斜诸症。 案用评述 通常运用的祛风活血、益气降逆、泻火敛肝、豁痰行气、补水涵木等，是针对证的演变而用是药是法。 本病虽为痰火内发、蒙蔽清阳而致高热神昏谵语，若单用清火降逆豁痰之法未必奏效。加用水蛭炭，尽快使溢血吸收，方收奇效。 临床医生若能悉心研究，博览群书，借鉴现代医学检测手段，并能提出创造性的治疗方法，在绝症面前也能收到起死回生的满意效果。 脑卒中俗称中风，亦称急性脑血管病，是指一种急性非外伤性脑局部血液供应障碍引起的局灶性神经损害。 此病临床特点为以猝然昏倒、不省人事，伴有口眼?斜、语言不利、半身不遂。或不经昏仆而仅以歪僻不遂为主证，且可见不同程度的意识障碍。 中风为中老年人常见的疾病，其和心血管疾病、恶性脑瘤为危害人类健康的三大疾病，因而引起普遍重视。
中医对脑中风的认识早在《内经》中已有“薄厥”“偏估”等的论述。如《灵枢·刺节真邪篇》曰：“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去邪气独留，发为偏枯。” 汉代张仲景在《金匮要略》中将脑中风依邪中深浅之轻重，分为中经络和中脏腑，这是中医对中风分类建立的雏形。 《医经溯泅集》中明确地指出中风是由本身的病变而引起，非外来之风，患者年龄大都在40岁以上，情绪激动常为发病诱因。“中风”者，非外来风邪，乃本气病也。 凡人年逾四旬，气衰之际，或因忧喜愤怒。伤其气者，多有此疾，壮岁之时无有也，若肥盛则间有之，亦是形成气衰而如此。 本病在于患者素体气血亏虚，与心、肝、肾三脏阴阳失调，加以忧思恼怒，或饮食、劳累、外邪等诱因下，致气血运行受阻，肌肤筋脉失于濡养，致阴亏于下，肝阳暴涨，阳化风动，血随气逆，挟痰挟火。横窜经络，蒙蔽清窍而猝然昏仆，半身不遂等证。 其病因病机包括：正气不足，外风入中；内伤势损，精气虚衰；五志过极，精气虚衰；温痰内生，化热生风。虚是以气血虚，阴虚为主；火是以肝火，心火为主；风是以肝风，外风为主。 摘自：《国医大师自创方之运用》 作者 卢祥之 董 瑞 |
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