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心房颤动，是心血管内科最常见的心律失常之一，房颤患者卒中发生率是非房颤患者5-7倍，而规范的抗凝药物治疗，可大大降低房颤患者卒中发生率。本文对心房颤动的定义、分类、抗凝治疗策略进行复习。 房颤发生率在自然人群中约为0.4%，成年人群约为4%，有心脏扩大并且伴有心衰的病人中约为40%。房颤的发生明显和年龄相关，40岁以后房颤发生开始增加，65岁以后开始显著增加。老年人房颤发生率约7-14%。Framingham研究发现，年龄50-59，房颤发生率为1.5%，而年龄80-89岁发生率达到23.5% 。  心房颤动的定义： 房颤是一种室上性心律失常，特点为心房活动不协调，继之心房功能恶化。在心电图 (ECG) 上，房颤表现为正常的P波被大小、形状、时限不等的快速振荡波或纤维颤动波所取代。如果房室(AV)传导正常，则伴有不规则的、频繁的快速心室反应。  心房颤动分类： 按照临床表现和对复律的反应分为：l 阵发性（paroxysmal）房颤，反复发作，并能自行中止。 持续性（persistent）房颤，房颤持续超过48小时，或者被复律中止 永久性（permanent）房颤，持续存在的房颤，复律无效。 瓣膜性房颤与非瓣膜性房颤 尚未有这两种房颤类型的准确定义，其在不同的指南和研究中各不相同。 l 2012年ESC房颤指南将瓣膜性房颤定义为，风湿性心脏瓣膜疾病（二尖瓣狭窄为主）与心脏瓣膜置换术后的房颤类型。 2014年AHA/ACC/HRS房颤指南对非瓣膜性房颤定义为，在不合并风湿性二尖瓣病变、机械或生物瓣膜置换术，以及二尖瓣成形术的情况下，而出现的房颤。 非瓣膜性房颤患者抗凝治疗  上图，CHA2DS2VASC积分≥2分者需服用口服抗凝药物； CHA2DS2VASC积分为1分者，服口服抗凝药或阿司匹林均可，但优先推荐口服抗凝药物；无危险因素，即CHA2DS2VASC积分0分者，可服用阿司匹林或不进行抗栓治疗，不抗栓治疗优先。  房颤病人考虑复律时应如何抗凝？ 应积极处理引起房颤的原发疾病及其诱发因素，在考虑药物或电复律时，如房颤发生时间大于48小时，必须在复律前后各抗凝3周和4周，维持INR于2-3。 电复律前后未抗凝者栓塞发生率为5.3%，接受抗凝降低至0.8%[一项研究显示]。 脑栓塞后什么时候开始服用口服抗凝药物？ 中、小面积脑栓塞于发病24小时后CT证实无出血，开始抗凝；大面积脑梗塞则需推迟至发病后7天，CT排除延迟的继发出血后才开始抗凝治疗。 抗凝药物选择 虽然新型口服抗凝药在很多方面优于华法林，但也并非毫无禁忌。新型口服抗凝药禁用于机械瓣膜置换患者，另外，严重肾功能不全患者更适合使用华法林。 多长时间查一次INR？ 用药前必须测定INR，用药3-4天和1周各测1次，1个月内一周1次，连续2次INR在正常范围后过渡到1个月1次。 如INR低于或者高于治疗的目标范围，应适当增加或者减少可密定的剂量，每次增加或减少的剂量为每天0.5-1mg。 嘱咐病人，如遇到可以改变INR的情况，或者发生出血等不良反应，应及时就诊，并测定INR。 INR目标值 调整INR在2.0-3.0，既能保证抗栓效果，又最大限度地减少了出血危险。 观察发现，INR小于2.0抗栓作用减弱,缺血性脑卒中明显增加;如INR小于1.5,则华法令几乎无效;多数情况下应该维持目标INR于2.5(2.0-3.0);如INR大于3.0,出血事件增加,大于5.0出血事件急剧增加. 新型口服抗凝药 自 2009 年，四种新型口服抗凝药（利伐沙班、依度沙班、阿哌沙班和达比加群）逐步用于静脉血栓栓塞（VTE）治疗和非瓣膜性房颤患者卒中预防 中度肾功能不全患者可使用 Xa 抑制剂（利伐沙班、依度沙班或阿哌沙班）； 高危出血使用阿哌沙班、依度沙班或达比加群 110 mg。 利伐沙班剂量选择 急性DVT的初始治疗推荐剂量是前三周15mg每日两次， 之后维持治疗及降低DVT复发和PE风险的剂量是20mg每日一次； 1-21d（15mg-bid，Maximum dose 30mg），＞22d（20mg-qd，Maximum dose 20mg）。  不同规格之间利伐沙班的区别 利伐沙班片有三种规格：10 mg、15 mg、20 mg。 10 mg规格的利伐沙班：胃肠吸收不受食物的影响，可在餐前或餐后服用。不管是空腹还是饱腹，利伐沙班几乎完全吸收，生物利用度为80%~100%。 15 mg和20 mg规格的利伐沙班，食物可促进药物的吸收，需要与食物同服。与空腹服药相比，饱腹服药的生物利用度提高39%，峰浓度升高76%。 以上是个人对近几年文献的总结，仅代表个人认识。谬误之处，敬请指点！ |
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