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麻黄的临床应用 北京中医药大学 王庆国 尊敬的各位专家，各位同仁，大家下午好。非常高兴能够参加在广州举行的首届国际经方班。 我今天跟大家共同讨论的一个问题是麻黄的临床应用。今天上午仝小林教授跟大家讨论的是关于经方药物剂量的问题，这是一个非常重要的问题。大家都在用不同的剂量，有用大量的，有用小量的。有的是重剂起沉疴，有的是四两拨千斤。但是麻黄这个药在很多的地区，或者在很多医家的手里面，却不是经常用的，甚至是不敢用的。对于张仲景来讲，这是一个非常重要且常用的药物，它有非常好的临床疗效，如果舍麻黄而不用，确实存在对张仲景学术当中的重要问题不能很好传承的现象。我在几十年的临床过程当中自己学习和应用麻黄，有一些体会，因此想跟大家探讨一下关于麻黄的问题。 麻黄作为中药中四个最重要的药物之一，沦落到大家今天不常用的地步，确实是比较惨的。这不是它自己本身的过错，而是我们在历代的传承过程当中，片面的夸大了麻黄的副作用而导致的。就是因为很多人不会用，结果形成了大家不常用的局面。我给大家介绍是出于这几个层次。第一，麻黄的简单介绍。第二，历代医家对麻黄的论述。第三，张仲景应用麻黄的心法，他在《伤寒论》和《金匮要略》中是怎么样用麻黄，怎么样配伍的。第四，我们现在尊重张仲景的用法主要是用于哪些疾病。第五，谈一下在仲景的基础上我们怎么样拓展应用麻黄。可以拓展到什么样的范围。最后，时间允许的话就谈一下用麻黄的注意事项。 一、麻黄简介 首先谈第一个问题，关于麻黄的一般介绍。麻黄的药物记载见于《神农本草经》。《神农本草经》是我国现存的一本记载药物应用的书，它成书于秦汉时期。当然古代可能还有一些记载本草的书，可惜都没有很好的流传下来。在《神农本草经》中记载了360味药，其中分为上中下三品，麻黄是作为中品的一个药，它是一个治病的药。它的别名非常多，像龙沙、卑相、卑监、狗骨等等，商品名也有很多，现在常用的有草麻黄、木贼麻黄、中麻黄等等，这些和我们关系不大。但是在处方名当中，它也分为几种：麻黄，医生一般开的麻黄，指的是生麻黄；还有蜜麻黄；麻黄绒，把麻黄打碎了去掉渣就是麻黄绒；还有水炙麻黄、蜜炙麻黄绒……我们临床常用的有生麻黄、蜜麻黄、炙麻黄绒和蜜麻黄绒四种。生麻黄就是除去木枝之后，捡净飞屑，切段晒干就叫生麻黄。蜜麻黄就是把麻黄炒一下，用蜜拌后炒干。麻黄绒就是把麻黄碾碎，去掉粉末剩下纤维状的东西。蜜麻黄绒就是把蜜麻黄绒再炒一下。它们之间的区别一会我再讲。常用的量呢？药典上记载的是2～9g，量是比较小的。 一般情况下，解表的时候当然是要生用，平喘的时候要炙用，生麻黄捣绒，发汗力就比较小了。如果是想用麻黄绒还想发汗力大的话，可以用蜜麻黄绒。当然平喘止咳的时候还是用麻黄绒。麻黄的注意事项就只有一个，这个药发汗的力量比较强，相对于其他的药来说，像荆芥、羌活、独活、防风、桂枝这些，它的发汗力还是比较强的。只有一种情况下不能用麻黄，就是老年人和阳虚的人不能用。尤其是年高体衰的，八九十岁的人，或者是心衰的病人，这些人如果应用，一定要谨慎。因为它能发越人的阳气，把人体的肾阳之气往外发越，这时候尤其是有心脏病的人或者年高的人阳气衰败，误用麻黄，会导致心衰，会出现休克。确实，大家不敢用的原因就是怕出问题。大家记住，只要是年轻人、小孩，就不怕用麻黄，但是年高体弱的人是忌用麻黄的，可以换用其他的一些药。另外虚喘的时候要慎用，但是要想着用。病人喘息非常重，要用麻黄的时候可以合用一些补益的药。表虚自汗和阴虚盗汗的时候，本来就出汗，这时候一般也是要慎用麻黄的。比如说表虚自汗时的喘必须要用到麻黄的时候，应该用麻黄绒或者蜜麻黄，用量应该小。常用量虽然是2～9g。但是这只是常用量，就像说细辛一样，细辛不过钱，3g左右，但是临床上也有很多人用到8g、10g、15g……但是那是根据病情的。 就像我们用附子，我们常用的附子一般也就是10g左右，药典上也是这样记载的。但是有些老先生，或者有些扶阳派的医家可以用到30g、50g，甚至250g……当然这要煎好长时间。如果要是让他们按照我们一般情况来煎，250g附子，煎上40分钟，我估计在座的各位吃了之后，百分之八九十都会中毒的。因为我做过实验，它可以引起严重的心力衰竭。如果煎煮时间长的话反而没有这样的副作用，所以大量用附子的时候，必须久煎。李可老师附子用到250g，要煎很长时间，而且用的时候不是一下子就喝进去的。有时李可老师是叫病人一点一点喝，然后逐渐地加。 麻黄也是这样用的，该用的时候可以用到10g、20g、30g，我有一个病人麻黄用到45g，他就是发不出汗来，必须要发汗，麻黄的用量是根据病情来的。常用量药典记载还是2～9g，但对于这个药大家不要害怕，它没有那么厉害，而且它发汗力也不是特别强。有些东北人，即使没有感冒，吃10g麻黄，也发不出汗来。我吃过这样的量，像我这样体质的人，煎煮时间不用太长，20分钟、30分钟，不会出汗。关于麻黄有很多记载，现在我们看它在《神农本草经》中的记载，麻黄相当于现在的草麻黄。就是现在西北，甘肃、山西、内蒙古等地方的药，叫草麻黄。 历代对麻黄的叙述是比较多的，有很多是我们熟悉的，我就不再多说了。在《神农本草经》上讲，它“主中风，伤寒头痛，温疟。发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破坚积聚。”“中风、伤寒头痛”，和《伤寒论》的应用非常相似，另外，“温疟”用它来发表出汗，可以平喘。还有一点，它可以“破坚积聚”，这一点我们现在很少用到了。这个在外科用阳和汤的时候，麻黄和熟地相配，主要就是针对破坚积聚这个功效。现在我们有些人用麻黄来治疗一些肿瘤，这也是用《神农本草经》所讲的“破坚积聚”这个功效。因为麻黄中空，它本身的作用是可以通达气血的，走孔窍，身体、脏腑的内外它都可以通达，它就有这么一个作用。所以《神农本草经》记载它可以破坚积聚。《别录》记载它可以：“主五脏邪气缓急，风胁痛，字乳余疾。上好唾，通腠理，解肌，泄邪恶气，消赤黑斑毒。”“字乳余疾”，就是生完小孩的所有这些疾患；“上好唾”，老是吐唾沫。按《伤寒论》来看，只有在中寒的时候才会出现这些情况。“消赤黑斑毒”，就是表皮的一些疾病，像斑点、黑斑等等。现在也有人遵照《别录》的说法，用麻黄来治疗一些湿疹、痤疮等等，或者一些顽固性皮肤病。《药性论》说：“治身上毒风顽痹，皮肉不仁。”所以它可以通经，治疗肢体的麻木。包括中风之后的应用，现在出血、缺血中风，脑出血或脑梗死之后的中风，也有人用麻黄。续命汤用麻黄的时候也是本着这样一个记载而来的。《日华子本草》是比较早的本草，说它可以：“通九窍，调血脉，御山岚瘴气。”通人体的九窍，调人体的血脉，这样的记载是很多的。 二、仲景应用麻黄心法 在一般的记载之后，我想谈一谈张仲景先师是怎么应用麻黄的。在仲景的著作当中，麻黄的应用大致分为六个方面。 第一，发汗。这个是大家都耳熟能详的，这是用来发汗的药。用来治疗太阳伤寒的表实证，头痛，身痛，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘，这是大家常常说到的麻黄汤证，第一个作用就是用来发汗的。第二，平喘。第三，止咳，它可以治疗咳嗽。第四，消肿。我们现在学的《中药学》上面说它有发汗、平喘、消肿、利尿的作用。第五，它可以退黄。在《伤寒论》中，用麻黄连轺赤小豆汤治疗黄疸，在《千金要方》当中的麻黄醇酒汤，也是用来治疗黄疸的。第六，麻黄还有一个非常重要的功效是止痛，它主要治疗风湿历节这些疼痛。归纳起来，张仲景在《伤寒论》和《金匮要略》当中，麻黄主要有以上六种功效。 麻黄的以上六种功效的基础是什么呢？达到这六种功效的主要原因是麻黄可以通达气血，宣发阳气，它有通经的作用，宣发肺气，通表里内外，通人体的四肢百窍。这是麻黄达到发汗、平喘、止咳、消肿、退黄、止痛作用的原因。大家想一想，每一个功效都和它通达气血、宣发肺气、宣发阳气有关。因为通达气血，宣发肺气，通达表里，所以它可以发汗。因为调达气血，宣发肺气，使肺气的肃降功效得以恢复，所以它可以平喘而止咳。由于它可以通达气血，宣发肺气，它可以达到消肿利尿的功效。当然，退黄、止痛也和这个有关。张仲景本身没有说麻黄有通达气血，宣发肺气的作用，他只是说了一句话，他说：“以麻黄发其阳故也。”麻黄可以发人体的阳气，所以再往下推，麻黄的功效主要是用来发越人体的阳气。它的功效达到这六种作用，是由于它发越阳气；它有副作用，也是由于它发越阳气。两三岁的小孩，体若燔炭，我们可以汗出而散，如果出不来汗，舌质不是那么红，你可以用麻黄，10g麻黄小孩吃了没有任何关系，两岁的孩子发出汗来就好了。但是，如果是一个高龄的老人，八九十岁了，你用上10g麻黄，你心里必须要有底。这个人很有可能就一汗而亡，这个人是心衰，或者是先天性心脏病，面色特别的苍白，心脏功能不好，一汗下去之后他也可能回不来了。如果就是一个二十来岁的小伙子，但他特别的单薄，是一种豆芽菜样的体质，你给他用了麻黄，出了汗，他就会出现中寒，胃部发冷。出汗那一阵可能觉得有点舒服，但是过了汗，肚子里面就冷了，这也是因为它透发里面的阳气于外造成的。刘渡舟老说：“老人是残阳。”残阳不能够用麻黄，而小孩是纯阳，是稚阳之体，用麻黄没有问题。我们归纳一下麻黄的六项功效： 第一个是消肿，有人可能说麻黄是发汗为先，没关系的，反正有排第一、有排第二的。我们先说它消肿，比如甘草麻黄汤，这是最能体现它消肿功效的，它就是配了一个甘草，治疗“一身面目黄肿、小便不利、脉沉”。这样的“里水”是用麻黄的。越婢汤主治：“恶风，一身悉肿，脉浮，不渴，续自汗出，无大热。”这样无论有汗无汗，只要是浮肿，只要阳气不虚，不管是里水也好，还是风水也罢，都可以用麻黄。临床上也是这样的，麻黄消肿的功效大家经常不太用到，一会儿我会讲到一些例子。其实麻黄不单单是发汗的，它的消肿功效也是非常重要的。有的人一身悉肿，或者是虚浮身重的，按起来不像按泥一样的感觉，按下去它可以弹起来，这是在细胞内的水肿，不是在组织间隙的水肿，也可以用麻黄来消肿。这就是《本草纲目》所说的治疗水肿，风肿，产后血滞。产后血滞的一些水肿也可以用麻黄，一是通经，另外本身还可以利水。所以我把消肿列为张仲景用麻黄的第一个作用。 第二个是发汗，麻黄的发汗作用是肯定的。它是所有发汗药当中发汗作用最强的一个药，中药当中没有任何一个药强于麻黄了。大剂量使用麻黄的时候，它的发汗作用更为明显。麻黄汤说了，如果不汗可以再服。意思是说，只要不出汗、只要是麻黄汤证，就可以继续服。因为患者没有汗，也就是说服药的标准就是出汗。麻黄甘草汤加附子，成为麻黄附子甘草汤，它主治太、少两感，症状是“脉微细，但欲寐”这样的少阴病。它在方后也是说“微发汗”，加了附子和甘草也是有微发汗的作用。麻黄汤主治“脉浮，无汗而喘”，根据原文“发汗则愈”的说法，则其中无汗也是尤为关键的。大青龙汤中用麻黄达到六两，也是主治“脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者”的。由于大青龙汤发汗的作用非常强，所以张仲景特别说明它的禁忌证为“脉微弱，汗出恶风”，认为如果误诊，真会出现阳虚动水的真武汤证：“服之则厥逆，筋惕肉，此为逆也。”在《神农本草经》当中所说的主中风、伤寒头痛，发表出汗，去邪热气。都是指的麻黄发汗作用而言。在这方面有个例子。清朝有一个许仲元，他在《三异笔谈》里记载，有一个姓金的人，他善于用药，他用药的时候非常严谨，自己经常制药。他说自己一生非常谨慎，误人性命也不是没有。有一次有一名5岁的小孩病肺风，他用了三分的麻黄，不好使，益以五分，仍然不应，第三剂益至七分，还没到一钱，而额汗如珠，脉亦欲脱矣。然后他用了人参、五味子、牡蛎、龙骨来止汗才好了。原因是用三分、五分的时候用的不是真麻黄，用七分的时候用的是真麻黄，用了七分这个小孩就过重了。由此可见麻黄是有发汗作用的。用七分麻黄就出现过重的时候，往往有两个原因，第一个就是小孩的体质比较弱；另外在东南地区，像广州、福建，包括江浙之地，人的体质还是不耐用麻黄。而在西北高寒之地就没什么，在北京也没什么。如果有时候需要用的话，像阳气虚的时候，可配伍一些其他的药。今天上午我在一附院病房里面，看到一个心衰病人，有糖尿病、高血压，肾功能也不太好，还有心梗、心功能不全，朱主任给他用的是真武汤和麻黄附子细辛汤，他的心功能很快就恢复了，而且下肢肿也消了。那里用的麻黄也不少，里面用了15g，但附子在后面保着，他也没怎么出汗，那个病人出不来汗。根据病情不同，用麻黄也是有所区别，这是一个病案，说明麻黄还是有发汗作用的。 《冷庐医话》记载，东吴时期，吴郡某医，就是东吴江浙一带的一个医生，给一个热病无汗的人投麻黄汤，病人死了。这就提醒大家，它有发汗作用，在运用的时候也要注意。麻黄发汗作用的强弱有两种情况。如果有热的时候，它发汗作用的强弱可以用石膏来调节。我们举个例子，张仲景用药的时候，越婢汤主治“恶风，一身悉肿，脉浮，不渴，续自汗出，无大热”。这时候因为汗出而肿，里面有热，所以要用石膏，麻黄、石膏的比例是6︰8，石膏量大于麻黄，所以麻黄的发汗力就不会太重。这里主要是取其退肿的效果。大青龙汤就不一样，是主治“不汗出而烦躁”，烦躁的时候需要用石膏，但又需要用麻黄发汗，配比的时候，大青龙汤中麻黄石膏的比例是6︰4，就是麻黄的剂量要比石膏大，这样就有发汗作用。从这两个方子可以看出来，石膏和麻黄相配的时候，它有制约麻黄发汗强弱的功效。另外麻杏石甘汤中也是用石膏，配上石膏之后它也有发汗作用，但它宣肺平喘的作用就更强一些。所以现在很多小孩吃那些止咳糖浆，其实很多就是麻杏石甘汤，而真正出汗的情况也不是太多。麻黄用于杂病的时候还可以和一个药配伍，也可以调节麻黄发汗力的强弱，就是熟地。麻黄配上大量熟地之后，它的发汗作用就弱了。1.5倍以上的熟地，麻黄的发汗作用就相当的微弱了。要是用量再大，用30g熟地，10g麻黄，比如阳和汤当中，它的发汗作用就微乎甚微了，主要是靠它通经来通达阴疽气血的功效。所以配熟地也是控制麻黄发汗作用的一个方法。 第三个是平喘，麻黄汤和麻杏石甘汤都是治疗咳喘的。另外《金匮要略》防己黄芪汤条文下有“喘者加麻黄半两”，而防己黄芪汤治疗“风湿脉浮，身重汗出恶风者”，提示对于汗出浮肿而喘的，它本来就有汗出，但是为了平喘，还是要用麻黄，即使它有汗，也是要用麻黄，主要是用麻黄的平喘作用。现在我们常常用的定喘汤、三拗汤，都是用麻黄来平喘的。应该说麻黄是治疗外感实喘的第一个药，任何的平喘药都赶不上麻黄，甭管是苏子，或者降气的杏仁等药，平喘的作用远远不如麻黄。 第四个作用是止咳，射干麻黄汤、厚朴麻黄汤、小青龙汤这些都是用麻黄来止咳的，和细辛、干姜、五味子配伍，常常用的是它止咳的作用。 第五个是止痛，麻黄可以止痛，麻黄汤本来就是治疗“身疼，腰痛，骨节疼痛”，全身的疼痛。大家不太注意，认为这是由风寒束表引起的。但是麻黄这个药配伍桂枝、甘草，加上乌头治疗历节不可屈伸的疼痛，这就不是麻黄治疗风寒束表的疼痛了。桂枝芍药知母汤治疗“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱”，也是用麻黄来止关节的疼痛，有止痛的作用。后世的《世医得效方》有一个麻黄散，就是用麻黄、黄芪、羌活、细辛，里面没有附子，也重用麻黄治疗历节的疼痛。《日华子本草》记载它可以：“通九窍，调血脉。”它的作用是通过这个来实现的。它可以通经，活络，通九窍，调血脉。所以治疗风湿历节这些疾病，还有治疗因寒引起的疼痛，效果也是非常显著的。 最后一个就是退黄，《伤寒论》当中的麻黄连轺赤小豆汤治疗湿热偏表的黄疸，《千金要方》的麻黄醇酒汤治疗伤寒发黄，是利用麻黄本身的退黄作用。当然是偏向寒邪，或与寒邪有关的，或者是与表闭有关的，开表的时候用麻黄有利于黄疸的消退。大家在以后治疗黄疸性疾病中也可以用仲景先师之法，就是你没有什么招的时候可以用这个方子来试一试。这就是仲景用麻黄的六个功效。 仲景应用麻黄配伍的技巧 仲景在应用麻黄的时候有一些配伍的心法，大家都比较熟悉，我就简单说一下，因为后面内容还比较多。 第一是用麻黄配桂枝，发汗解表，这个大家都知道，我就不多说了。第二是麻黄配杏仁，宣肺平喘。第三是麻黄配石膏，清泻肺热。第四是麻黄配附子，助阳解表，这是治疗阳虚感冒的，像麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤，这个书上记载也很多。麻黄附子配在一起的时候，就不必担心发越人体里阳于外，不是说怕残阳禁不起麻黄的发越吗？所以少阴阳虚的时候，治疗太、少两感的时候，是和附子配在一起的。附子这个药，说是大热大烈的药，其实一点也不烈，尤其我们现在吃的制黑附片，制过的附片真的不是特别热。在没有配干姜的情况下，附子也不是很热的。
药理研究 在现在药理看来，张仲景的说法有没有现代医学的意义？答案是肯定的，是有道理的，有现在医学的机理。现代医学对麻黄的研究挺多，尤其是在建国初期，而且现在西医对麻黄的研究也很多，当然也有一些不法之徒用麻黄制造冰毒，所以现在麻黄的出口是控制的。现代药理作用发现麻黄具有发汗、平喘、利尿、抗炎、抗过敏、镇咳、祛痰、解热、抗菌、抗病毒等多项药理作用。这个都是有物质基础的。我觉得我们现在学习经方，在座的都是张仲景的传人，都是热衷于仲景之学的，我们这些人当中，除了继承我们的优秀传统医学之外，也应该汲取当代医学的一些成果。 我们在用药的时候也可以参考当代的一些研究成果来帮助我们更好地理解。我觉得我是铁杆中医，但我对现代的东西也绝对不排斥。我今年虚岁60了，刚过完生日，我干了大半辈子了，即便我活到邓老那样95岁的高龄，现在我也过去2/3了。我自己热爱中医，也让女儿学中医，我现在有第三代了，我说将来我们第三代也学中医。这多好啊，一毕业就立马祖传三代！中医是非常非常有前途的，师承也非常重要。今年在多方努力下，我们学校办了一个岐黄国医班，全国招了30名学生，一下把北中医的分拉得相当高，岐黄国医班已经拉到清华、北大的分数了。如我们学校岐黄国医班的学生，北京生源高考分是660多分，这个分数上清华、北大肯定是一点问题都没有的。应该说这些孩子智商都是非常高的，一共30个人。我们觉得责任也很重大，这个岐黄国医班要把这些精英培养成中医传承人，我们要给他们配备国学导师，配备基础的导师，然后到了临床当中，临床的导师也要求是名中医。现在北中医也比较高兴，说这些学生一定要给我们国医大师带，还有我们研究室的来带，到时候他们也会拜到国医大师名下。从现在中医的发展趋势看，前程还是非常光明的。当然我们前进的过程中还是要适当汲取现代医学的成果，我们不能说CT、核磁都是西医的，其实它不是西医的。我们古代的时候，不管是张仲景也好，扁鹊也好，都想到能够洞见脏腑，看到人的五脏，哪个地方坏了一眼就能看到。这个“见垣一方人”，隔着墙能够看到人，主要还是看人体的五脏。当时做不到，其实扁鹊也做不到，我不相信他有特异功能一看就能看到。张仲景起码没这个能耐，他主要还是看脉的。这是一种期望，现在我们都能看到了，为什么还要拒绝呢？所以关于麻黄，我们也可以借鉴他们的一些药理作用。 我简单说一下吧。发汗的有效成分是麻黄碱和挥发油，它的条件是在温服温热条件下才能发汗，主要是它可以阻碍汗腺导管对钠离子的重吸收，使汗腺分泌增加，兴奋中枢，也兴奋外周的α受体，所以它有发汗作用。平喘的成分就更多了，有效成分是麻黄碱、伪麻黄碱还有挥发油，此外2，3，5，6-四甲基吡嗪（川芎嗪）都有平喘作用。利尿的有效成分第一为麻黄碱，它可以使尿量增加，扩张肾小管，增加肾的血流量，另外也可以阻碍肾小管对钠的重吸收，因此有很好的利尿作用。抗炎，抗过敏的有效成分是伪麻黄碱，甲基麻黄碱和麻黄碱，作用机理是抑制过敏性递质的释放，而且使溶解素减少，还有抗补体的作用，所以我们现在经常用麻黄来治疗荨麻疹、湿疹、痤疮，好多的皮肤病经常用一些透表药。当然有一些人是用羌活、独活、荆芥、防风这些药。其实麻黄是非常好的，麻黄连轺赤小豆汤也是经常用于这些病的，这也是有现代医学依据的。镇咳祛痰的有效成分是萜类，还有麻黄的挥发油，它的作用强度赶不上可待因，有可待因的1/20，但是有明确的镇咳祛痰作用。解热、抗菌、抗病毒作用的主要有效成分是挥发油，可以抗金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等等。在体外也有这样的作用，在抗病毒方面，在体外也能起一定抗流感病毒作用。这就是我讲的一些仲景的东西，还有一些现代的介绍。 |
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