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病例来源  2018.5.30  天天向上妇产学习（三）群 提问 张婷 海南妇幼 王老师，我有一病人，十年未孕，十年前怀孕两次，一次自己原因人工流产，一次胎儿畸形4个月引产，之后就未妊娠，此次月经不清楚，5月10日因为牙痛用了阿米卡星，甲硝唑，头孢硫脒静脉点滴2天，5月25日做的超声提示宫内妊娠7+周，这宝宝能要吗？ 王若光-若光医学研究中心 对于此病例我的回复如下： （一）该例妊娠属于珍贵儿，十年未孕，一次孕4月胎儿畸形引产（缺乏分子诊断）。 （二）目前5月25日超声提示孕7+W，于5月10日即孕5周左右使用了阿米卡星，甲硝唑，头孢硫脒三药联用静滴2天。 （三）阿米卡星 （1）药理：为氨基糖苷类抗生素，作用机制为作用于细菌核糖体的30S亚单位，抑制细菌合成蛋白质。 （2）毒理：氨基糖甙类药物都可能导致听觉、前庭和肾脏的毒性以及神经肌肉阻滞。现在或过去有过肾脏损害史，用其它耳毒性或肾毒性药物史，以及长期超量使用该类药物史患者，上述副作用的发生率会随之增加。 神经毒性-耳毒性-对第八对脑神经的毒性作用会导致听觉丧失，平衡性丧失或者两者同时发生。阿米卡星主要影响听觉功能。耳蜗的损害包括高频性耳聋并且通常发生在临床出现听力丧失的症状之前。 神经毒性-神经肌肉阻滞使用氨基糖甙类药物后可发生急性肌肉麻痹和呼吸暂停。 肾毒性血肌酐的升高，蛋白尿，出现红细胞、白细胞、管型，氨质血症以及少尿症状都有过报道。当停止使用药物这些肾毒性表现是可逆的。 除了上述的一些反应外，还有一些其他反应，例如皮疹、药源性发热、头疼、感觉异常、震颤、恶心和呕吐、嗜酸性粒细胞增多、关节痛、贫血和低血压等。 （3）联用注意：氨基糖苷类与β内酰胺类（头孢菌素类与青霉素类）混合时可导致相互失活。阿米卡星与β内酰胺类抗生素联合应用时必须分瓶滴注。并且亦不宜与其他药物同瓶滴注。 （4）药代动力学：肌内注射后迅速被吸收。主要分布于细胞外液，部分药物可分布到各种组织，并可在肾脏皮质细胞和内耳液中积蓄；但在心脏心耳组织、心包液、肌肉、脂肪和间质液内的浓度很低。支气管分泌物、胆汁及房水中浓度低。蛋白结合率低。在体内不代谢。成人血消除半衰期(t1/2β)为2～2.5小时。可透过胎盘进入胎儿组织。脑脊液中浓度低。主要经肾小球滤过排出，给药后24小时内排出90%以上。血液透析与腹膜透析可自血中清除相当量的药物。 （5）妊娠哺乳期用药：妊娠用药D类，即对人类有一定危害。阿米卡星可穿过胎盘到达胎儿组织，可能引起胎儿听力损害。妊娠妇女使用阿米卡星前必须充分权衡利弊。哺乳期妇女用药时宜暂停哺乳。 （6）婴幼儿用药：氨基糖苷类在儿科中应慎用，尤其早产儿及新生儿的肾脏组织尚未发育完全，使本类药物的半衰期延长，药物易在体内蓄积产生毒性反应。 （四）头孢硫脒，头孢菌素类抗生素。 毒理：头孢硫脒小鼠静脉注射的LD50为(1.02±0.04)g/kg，腹腔注射的LD50为(1.26±0.23)g/kg。生殖毒性试验中，试验组小鼠的胎仔死亡率明显高于对照组(P＜0.01)。 怀孕早期应慎用。哺乳期妇女应用头孢菌素类，虽尚未见发生问题的报道，其应用仍须权衡利弊。 （五）甲硝唑，现归为妊娠B类，参见其他公众号文：王若光教授专题之［用药安全］（18）甲硝唑、保妇康栓、妇科千金胶囊 （六）关于育龄期女性用药的忠告： （1）临床常见妇女妊娠早期易出现感冒，牙痛，或乏力，胃肠不适或胃病加重等。在使用相关药物时，一定要首先确认排卵日，是否避孕或妊娠可能。根据月经周期或排卵日，或临床症状如乳胀等判断是否近期有排卵，或无措施性生活。用药应严谨慎重，避免不恰当用药导致影响妊娠。 （2）近期我们遇到数例在未知妊娠情况下，于妊娠初、早期使用米巴韦林的案例。也遇到数例妊娠初期因为胃痛或胃病，未排除妊娠情况下使用胶体铋的病例。有些妊娠是珍贵儿，导致临床处理困难。 （3）此例妊娠为珍贵儿，药物损害有机率性，主要是阿米卡星，虽然已知上述毒性，但此类并非终止妊娠指征，因为并不影响胎儿生命力。因此，我的建议是观察，生命不易，尊重为妥。 |
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