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本 期 目 录 索 引 本号在2019年12月27日转发了《青岛市人民政府办公厅关于印发青岛市全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案的通知》（青政办发〔2019〕18号），因生育保险政策发生重大变化，影响到岛城女职供到生育保险待遇，引起了激烈的讨论，青岛市政府于昨日正式在官方公布该文件。微信号“劳动法专业律师”在给关注者回复留言时说过，在2020年1月1日前青岛市医疗保障局会出台配套文件，张律师在2019年最后一天拿到了配套文件青医保发〔2019〕23号文（全文内容见本期第三篇推文：《青岛市医保待遇新政实施细则全文|2020.01.01起施行》），第一时间梳理出十一个用人单位或劳动者应该特别注意要点，欢迎就劳动法问题交流、探讨。 一、用人单位职工发生增减变化及时申报 用人单位职工发生增减变化时，应于当月缴费核定前向医疗保险经办机构申报，用人单位须按月向医疗保险经办机构申报并缴纳医疗保险费。 如果没有当月申报，由此导致女职工不能享受生育医疗费用和生育津贴的，用人单位面临赔偿女职工损失的法律风险。且青岛市医保局明确了因用人单位原因造成女职工未按规定连续缴纳医疗保险费不能享受生育医疗费用待遇的，由用人单位负担。 二、享受生育保险医疗费的人员 （一）参加青岛市医疗保险的女职工 1.连续参加职工社会医疗保险满6个月的女职工 2.符合计划生育政策规定生育或流、引产 3.符合享受医保统筹待遇 同时满足前述1-3条件的女职工可按规定享受生育医疗费用报销待遇。 （二）参加青岛市医疗保险次月生育的异地转移女职工 异地转移人员医疗保险关系转移前后的缴费年限连续累计计算，符合前述生育保险待遇享受条件，在青岛市用人单位正常缴费次月后生育的，可享受生育保险待遇。 （三）参加青岛市医疗保险次月生育的应届毕业生、转业或者复员等 毕业当年度在用人单位参加职工社会医疗保险的各类学校全日制应届毕业生、转业或者复员等其他符合政策规定的人员，正常缴费次月后生育的，可享受生育保险待遇。 （四）其他人员 灵活就业人员、退休（退职）人员、1-4级工伤职工、自主择业军转干部等，按规定享受在职职工生育医疗费用待遇。 （五）女职工不能享受生育医疗待遇的责任 参保女职工未按规定连续缴纳医疗保险费的，不享受生育医疗费用待遇，其中因用人单位原因造成的，由用人单位负担。 三、享受生育补助金的人员 （一）男职工配偶未参加居民社会医疗保险 1.男职工在用人单位连续参加职工社会医疗保险满6个月 2.符合医保统筹待遇 3.男职工配偶符合计划生育政策规定住院分娩 4.男职工配偶不符合享受女职工生育医疗费用待遇 5.男职工配偶未参加居民社会医疗保险的配偶 未参加职工医疗保险的女职工及其配偶只有在同时符合前述条件的情况下男职工才能享受生育补助金。 （二）男职工配偶参加居民社会医疗保险 满足前述1-4条件的男职工配偶住院分娩医疗费报销金额低于男职工应享受生育补助金标准的，按规定予以补足差额。 四、享受生育津贴的人员 （一）在青岛市连续足额缴纳职工社会医疗保险1年以上的女职工 1.在青岛市连续足额缴纳职工社会医疗保险1年以上 2.符合计划生育政策规定生育或流、引产 （二）在青岛市连续足额缴纳职工社会医疗保险不满1年的女职工 ①符合计划生育政策规定生育或流、引产 ②在青岛市连续足额缴纳职工社会医疗保险1个月以上 ③用人单位在女职工生育后连续为职工足额缴纳医疗保险费用满1年 在女职工同时满足前述条件的情况下，如果女职工生育或流、引产时已正常参保一个月以上但连续足额缴费不满1年的，待用人单位连续为职工足额缴纳医疗保险费用满1年后，可补支生育津贴。 （三）参加青岛市医疗保险次月生育的异地转移女职工 1.异地转移人员医疗保险关系转移前后的缴费年限连续累计满1年 2.在青岛市用人单位正常缴费次月后生育的 3.符合计划生育政策规定生育或流、引产 （四）参加青岛市医疗保险次月生育的应届毕业生、转业或者复员等 毕业当年度在用人单位参加职工社会医疗保险的各类学校全日制应届毕业生、转业或者复员等其他符合政策规定的人员，正常缴费次月后生育的，可享受生育保险待遇。 除前述人员之外，灵活就业人员、退休（退职）人员、1-4级工伤职工、自主择业军转干部等，按规定享受在职职工生育医疗费用待遇，不享受生育津贴相关待遇。 （五）享受生育津贴期间中断缴费后又补缴的女职工 享受生育津贴期间中断缴费的，生育津贴暂停发放。补缴后，生育津贴予以补发。 五、女职工享受生育津贴天数 （一）顺产的女职工享受的生育津贴天数 37周及以上死胎引产和顺产的，生育津贴为98天。 （二）特殊情况增加15天 1.难产的增加15天 2.多胞胎生育的，每多生育1个婴儿，增加15天 （三）37周及以上死胎引产女职工的生育津贴天数 37周及以上死胎引产，生育津贴为98天。 （四）37周以下流产女职工享受的生育津贴天数 1.女职工妊娠未满4个月流产的，生育津贴为15天 2.妊娠4个月以上37周以下流产、引产（含死胎剖宫取胎）的，生育津贴为42天。 注意：2020年度青岛市生育保险待遇增加了37周为限的概念。 六、生育医疗费用待遇 生育医疗费用待遇支付办法按现行规定及标准执行。具有生育服务资质的医疗保险定点医疗机构可以进行妊娠诊断、检查、分娩、流引产或实施计划生育手术，对符合规定的联网结算生育医疗费用。 （一）生育医疗费用联网结算 参保职工应持本人社会保障卡、结婚证和生育服务手册（或个人承诺书），刷卡确认享受生育医疗待遇资格。 1. 计划内生育 女职工因妊娠和分娩在医疗保险定点医疗机构发生的医疗保险基金支付范围内的医疗费用，由医疗保险经办机构按月与医疗保险定点医疗机构结算，超出医疗保险基金支付范围和支付标准的部分由个人负担。 （1）早期妊娠检查 市内三区及崂山区、城阳区参保职工应先到市或区定点妇幼保健机构建立《孕产妇保健手册》；其他区、市参保职工可到当地医疗保险定点医疗机构进行。医疗保险基金按规定只负担一次早期妊娠检查费用。 （2）中、晚期妊娠检查 女职工持《孕产妇保健手册》到医疗保险定点医疗机构进行中、晚期妊娠检查。多次妊娠检查可在不同的医疗保险定点医疗机构进行，并按规定结算。 （3）分娩 可自行选择在青岛市医疗保险定点医疗机构分娩。 2. 计划生育手术 放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、绝育及绝育术后的复通手术等发生的医疗费用，符合生育医疗费支付范围的，由医疗保险经办机构按规定予以支付，超出部分个人自负。 3. 生育诊疗费拨付 医疗保险定点医疗机构应于每月10日前将需结算人员的诊疗费填制生育诊疗费结算汇总表，报送所在区市医疗保险经办机构。医疗保险经办机构根据报送情况进行审核，核定各医疗保险定点医疗机构的结算额，出具生育诊疗费拨付单、生育诊疗费结算汇总表，并拨付基金。 （二）生育医疗费用手工报销及支付 参保职工异地生育或因故未能联网结算的（包括门诊检查及计划生育手术等），于出院后由单位或个人到各区市医疗保险经办机构、医保工作站办理生育医疗费手工报销，审核后将报销待遇发放至参保职工社保卡金融账户或指定银行账户。 七、生育津贴计发标准 （一）一般情况下的计发标准 2020年生育津贴以职工生育时所在用人单位当年度1月份正常缴纳医疗保险平均缴费基数除以30，作为一天应计发的生育津贴，按对应享有的生育津贴天数计发。 青岛市现行的生育津贴待遇为以生育当年度一月份单位生育保险平均缴费基数除以30，作为一天应计发的生育津贴，按对应享有的产假天数计发。职工生育或流引产前12个月变动工作单位的，其生育津贴按照生育或流引产前12个月内工作过的各用人单位当年度职工1月份平均缴费基数加权平均数计发（单位生育保险缴费基数不含补缴补收的缴费基数）。 从青岛市医保局的文件看即使女职工生育或流引产前12个月变动工作单位的也是按照职工生育时所在用人单位当年度1月份正常缴纳医疗保险平均缴费基数除以30，与现行政策还是有所区别的。 （二）当年度新成立用人单位的计发标准 当年度新成立用人单位，其职工生育津贴以当年度首次参保月份的单位正常缴纳医疗保险缴费基数除以30，作为一天应计发的生育津贴，按对应享有的生育津贴天数计发。与现行政策不一致，需要注意。 （三）基数调整一般不影响生育津贴计发标准 新规明确除全省全口径城镇在岗职工平均工资（社会平均工资）调整的缴费基数，其它原因造成的基数调整，不作为生育津贴单位缴费基数计发标准。 如果因用人单位未依法按照劳动者工资标准缴纳职工医疗保险费等原因造成的用人单位当年度1月份缴纳医疗保险平均缴费基数增长，由此给女职工造成的损失应该由用人单位承担吗？在司法实践中是存在这种可能性的，用人单位特别是女职工多的用人单位应该注意依法缴纳职工生育保险费用。 八、生育津贴的支付 生育津贴按月通过银行实行社会化发放。 （一）网上申领 参保职工可于生育或实行计划生育手术出院后次月起，由单位登陆青岛市医疗保障局网站，为生育职工网上申领生育津贴。 （二）现场申领 女职工也可由单位或个人持材料，到各区市医疗保险经办机构、医保工作站申领生育津贴。 九、男职工生育补助金待遇的标准及支付 （一）标准 男职工生育补助金支付标准为各级医院生育分娩（顺产、难产、剖宫产）医疗费定额标准的50%。 检查类、流引产类、住院保胎及并发症类等不予支付。 （二）办理 男职工应于其配偶分娩后次月，由单位或个人到各区市医疗保险经办机构、医保工作站办理申领手续。 十、关于缴费时间的计算 （一）文件执行前后时间合并计算 文件执行前生育保险缴费时间，与文件执行后职工社会医疗保险缴费时间，两项缴费时间合并计算，按本文件享受条件判断是否可享受生育相关待遇。 （二）灵活就业人员身份参保不计 灵活就业人员身份参加医疗保险时间，不计算为生育津贴连续缴费时间。 十一、具体执行时间节点 （一）生育津贴 生育津贴以生育或流、引产时间为节点，文件执行后生育或流、引产的人员按本通知执行。 （二）生育医疗费 生育医疗费用（含联网及手工报销）、男职工生育补助金以出院时间为节点，文件执行后出院人员按本通知执行。 温馨提示： |
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