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背景：在没有明确适应症的情况下，高流量鼻导管(HFNC)的使用正在迅速增加，产生了过度使用或误用的可能性以及伴随的不良事件风险。本研究的目的是通过检查目前HFNC的临床实践，确定HFNC失败的相关因素。
方法：2017年7月1日至2018年6月30日，在韩国的5家大学附属医院，回顾性入组了1,161例接受HFNC给药的入院成人受试者，并对其病历进行了审查。结果：肺部疾病包括肺炎(n＝5757，65.2%)是使用HFNC的最常见原因。有不复苏(DNR)或不插管(DNI)指令的受试者占研究人群的33.8%(n＝5392)；563例受试者(48.5%)从低流量装置直接升级至HFNC，未使用储气囊或其他高流量装置。在非DNR/DNI受试者中，应用HFNC前后分别有15.2%和14.8%的受试者未监测动脉血气，28.0%的受试者在HFNC即将撤机前未监测动脉血气。非DNR/DNI受试者的HFNC失败率为27.0%，HFNC失败与住院医生决定应用HFNC显著相关（比值比[OR]2.03，95%CI 1.29–3.18，P ＜.002），高呼吸频率(OR 1.07，95%CI 1.04-1.10，P < .001)≤应用HFNC前6 h，低SaO2(OR 0. 92，95% CI 0.89-0.95，P < .001）≤HFNC应用前6 h，低SpO2（OR 0.95，95% CI 0.93-0.98，P < .001）≤HFNC应用前6 h，SpO2/FIO2与呼吸频率之比（ROX指数）≥HFNC应用后6 h（OR 0.88，95% CI 0.84-0.92，P < .001）。
结论：HFNC在应用前未应用储气囊或其他高流量装置，且在HFNC治疗期间未进行适当的动脉血气监测。HFNC失败与住院医师使用HFNC的决定、呼吸频率、SaO2和SpO2≤应用HFNC前6h，以及ROX指数≤应用HFNC后6h的显著相关。
表5.非DNR/DNI受试者HFNC失败相关因素的单因素分析
表6.非DNR/DNI受试者HFNC失败的多元Logistic回归分析本研究评价了HFNC的一般临床实践和HFNC失败的相关因素。HFNC用于各种医疗对象，其中大多数是由于肺部疾病（包括肺炎）造成的低氧血症。有DNR/DNI命令的受试者占所有HFNC应用的三分之一。大约一半的受试者是在没有应用储氧器或其他高流量装置的情况下，直接从低流量装置改为HFNC，相当一部分受试者在HFNC应用前和应用过程中没有进行适当的ABG监测。HFNC的应用最常由住院医师决定，导致HFNC失败率明显高于由肺科医师决定的病例。在非DNR/DNI受试者中，HFNC失败率为27.0%，且与呼吸频率、SaO2、SpO2≤应用HFNC前6 h、ROX指数≤应用HFNC后6 h显著相关。
根据我们的结果，应用HFNC的临床条件与其他辅助供氧装置相似。尽管肺部疾病（包括肺炎）导致的低氧血症是应用HFNC的主要原因，但DNR/DNI受试者占相当大比例的受试者。据报告，在患有癌症、特发性肺纤维化、肺炎或COPD的DNR/DNI受试者中，HFNC可改善氧合和呼吸力学。HFNC可能因此适用于DNR/DNI受试者，其约占本研究受试者的三分之一。然而，与一般假设相反，肺部疾病（包括肺炎）的发病率约为肿瘤疾病（包括肺癌）的3倍。很难评价DNR/DNI患者HFNC的临床实践和结局相关因素，因为这些患者通常在ICU住院，没有积极的监测、调整或干预。HFNC是辅助供氧治疗中最先进的设备，成本较高。因此，在其他辅助供氧装置失效或预期对改善氧合无效的临床条件下，应考虑HFNC。然而，约一半的受试者(48.5%)直接从低流量装置升级为HFNC，未使用储氧囊或其他高流量装备。这一事实反映了关于HFNC过度使用和误用的临床重要问题。在临床有效性的争议中，这种过度使用可能导致HFNC的误用，这可能导致升级为NIV或有创通气的潜在危险延迟。此外，考虑到成人患者的成本效益研究非常有限，在应用HFNC之前，应考虑或尝试使用成本低得多的储氧囊或其他高流量装置。
HFNC有时是有利的，应用和使用方便。然而，这种新的方式对许多临床医生相对陌生，大多数接受它治疗的患者严重低氧血症，这就提出了一个关于决定使用HFNC的重要问题。决定适当的应用时间和临床条件在临床有效性中至关重要，因此决定应用HFNC至关重要。在这项研究中，我们注意到住院医师决定在59.7%的病例中使用HFNC。只有约四分之一的受试者是决定HFNC应用的肺科医生。在多变量分析中，与肺科医生做出这一决定相比，住院医师决定开始HFNC显著增加了HFNC失败的风险。该结果表明了几种可能性：(1)住院医师做出决定的时间太晚，无法达到太多的有效性；2）受试者的病情太严重，无法使用HFNC进行管理；或3）在决定应用HFNC时，没有肺科医生可用。因此，让肺科医生做出这样的决定对于确保临床改善至关重要；我们的数据也表明，采用正确鉴定住院医师和其他可能使用HFNC的专家的教育项目也很重要。监测氧合和通气对呼吸窘迫的患者非常重要。本研究中大多数受试者在HFNC之前和期间都进行了呼吸频率和脉搏血氧饱和度的监测。然而，相当一部分受试者没有进行ABG检查。需要进行HFNC的患者病情更加严重，随时都有通气恶化的风险。因此，需要加强监测。然而，呼吸频率不能恰当地反映通气情况，脉搏血氧饱和度只表明氧合情况，而不是通气情况。ABG是监测通气与氧合的常用措施。根据本研究结果，即使在需要适当监测氧合和通气的非DNR/DNI受试者中，应用HFNC前后≤6 h和HFNC撤机前≤6 h的受试者中分别有15.2%、14.8%和28.0%未监测ABG。ABG分析不足可能导致HFNC失败，继发于通气监测不足。非DNR/DNI受试者的HFNC失败率为27.0%。尽管由于缺乏可比研究而无法比较该比率，但超过四分之一的受试者的失败率高于预期。预测HFNC失败，随后决定升级为NIV或有创通气对临床医生非常重要。一些临床或呼吸参数，包括高FIO2需要量、较高PaCO2、插管史、心脏合并症和PaO2/FIO2比值，与HFNC衰竭相关。此外，在本研究的多变量分析中，在应用前的呼吸参数中，呼吸频率的增加和SaO2和SPO2的降低与HFNC衰竭的增加显著相关，表明在HFNC应用前仔细选择患者并进行监测的重要性。ROX指数，定义为SpO2/FIO2与呼吸频率的比值，最近被描述，可以预测HFNC的结果。在我们的结果中，在HFNC应用成功的受试者中，刚应用HFNC后的ROX指数较高，在单变量和多变量分析中，ROX指数与HFNC失败显著相关，表明ROX指数在HFNC应用的初始阶段对HFNC结果的预测能力。此外，在比较HFNC撤机前≤6 h和HFNC应用后≤6 h的ROX指数时，HFNC成功和失败受试者的ROX指数分别显著升高和降低。这些结果表明，在HFNC的使用过程中，有必要对ROX指数进行评估和密切监测。HFNC设置和呼吸参数变化的分析产生的结果与预期一致。在HFNC失败受试者中，FIO2和流量高于HFNC成功受试者，末次FIO2和流量高于初始值。HFNC成功受试者应用HFNC后呼吸参数（不包括PaCO2）改善。并发症的发生率非常低。尽管由于研究的回顾性性质（病例不足），亚组分析存在严重局限性，但在拔管后和急性高碳酸血症性呼吸衰竭方面评价了HFNC失败率。在无DNR/DNI的拔管后受试者中，HFNC失败率为27.1%，高于低风险受试者(4.9%)的前瞻性研究的结果，与高风险受试者(22.8%)相当。尽管HFNC不是呼吸机，在消除CO2的能力方面可能受到限制，但在高碳酸血症中，HFNC已被尝试作为NIV的替代方法，因为NIV不适并干扰说话和进食。在急性高碳酸血症性呼吸衰竭的非DNR/DNI受试者中，HFNC失败率高于所有非DNR/DNI受试者(35.6%vs 27.1%)，表明在高碳酸血症中谨慎使用HFNC。
由于其回顾性性质，本研究存在重要局限性。首先，每例受试者的数据中均存在缺失值，这可能会降低分析的准确性。特别是，由于呼吸参数记录的不一致，无法根据HFNC应用后的时间进行呼吸参数的比较或分析。然而，我们收集了应用HFNC后≤6h的呼吸参数数据，以检查HFNC的即时反应。其次，医学科目比例非常高。因此，本评价无法反映手术患者中与HFNC相关的当前实践。第三，由于中心和病例数量不足，以及地区限制，这项研究的结果很难概括。第四，ARDS和感染性休克是HFNC使用的重要诱因。感染性休克或ARDS的发病时间可在HFNC应用之前或之后。然而，使用管理代码不允许我们确定HFNC应用到ARDS和感染性休克的发展之间的时间，导致在检查高强度氧疗与这些并发症的发展之间的关系方面存在缺陷。第五，在大韩民国，HFNC通常由护士根据医生的处方发起和监测。因此，将本研究的结果推广到呼吸治疗师启动和监测HFNC的临床情况存在局限性。尽管存在这些局限性，但该评价揭示了HFNC当前临床实践的重要方面。
结论HFNC可应用于多学科、多病种。目前，HFNC在应用前没有应用大流量设备，也没有适当的ABG监测。HFNC失败与住院医师使用HFNC的决定、应用HFNC前6h的呼吸频率、SaO2和SpO2以及应用HFNC后6h的ROX指数显著相关。由于这项研究的结果是回顾性设计的探索性和观察性的，需要更大的前瞻性观察研究来提供对HFNC临床实践的更精确的概述。
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