『咳嗽集』咳嗽的原因，什么是慢性咳嗽及症状原因

     慢性咳嗽是目前临床关注最多的咳嗽类型。因为其病因复杂多样,部分慢性咳嗽顽固难治,一直困扰着患者和医生。根据最新的咳嗽诊治指南及咳嗽诊治进展报道,最常见的慢性咳嗽包括咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸细胞性支气管炎、胃食管反流性咳嗽四类。还有一些诊断不明而咳嗽持续的,如慢性咳嗽高敏综合征等难治性咳嗽
(1)咳嗽变异性哮喘(CVA)
咳嗽变异性哮喘是一种特殊类型的哮喘,咳嗽是其唯一或主要临床表现,无明显喘息、气促等症状或体征,但有气道高反应性。临床表现主要为刺激性干咳,通常咳嗽比较剧烈,夜间咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。气道炎症和支气管平滑肌收缩对咳嗽受体的刺激是引起本病咳嗽反射的主要原因。CVA与哮喘有相似的变态反应特征,均存在嗜酸性粒细胞和肥大细胞参与的慢性气道炎症和IgE介导的I型变态反应,但CVA的炎症程度可能较轻。亦有学者认为,CVA气道过敏性炎症主要位于咳嗽受体丰富的近端气道部位,因此临床以慢性咳嗽症状为主,而喘息不明显。

(2)上气道咳嗽综合征(UACS,又称PNDS)
鼻后滴流综合征(PNDs)是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管,导致以咳嗽为主要表现的综合征。2006年美国咳嗽诊治指南建议用上气道咳嗽综合征(UACS)替代PNDS。我国2009年咳嗽诊治指南采用了UACS概念。除了鼻部疾病外,上气道咳嗽综合征还常与咽喉、扁桃体的疾病有关,如变应性或非变应性咽炎、慢性扁桃体炎、喉炎等。现代中医提出的喉源性咳嗽、鼻源性咳嗽概念与此类咳嗽相关。具体临床表现:除咳嗽、咳痰外,可有频繁清嗓、咽后黏液附着、鼻后滴流感。还可有其他多种表现,如感冒表现鼻塞、鼻腔分泌物增加;变应性鼻炎表现:鼻痒、喷嚏、水样涕、眼痒等;鼻窦炎表现:黏液脓性或脓性涕,可有疼痛(面部、牙痛、头痛)、嗅觉障碍等。变应性咽炎:以咽痒、阵发性刺激性咳嗽为主要特征;非变应性咽炎:常有咽痛、咽部异物或烧灼感,喉部炎症,新生儿通常伴有声音嘶哑。

(3)嗜酸细胞性支气管炎
嗜酸细胞性支气管炎是一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎,气道高反应性阴性,是慢性咳嗽的重要原因,对糖皮质激素治疗反应良好。主要症状为慢性刺激性干咳,常是唯一的临床症状,或咳少许白色黏液痰,可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感常为咳嗽的诱发因素

(4)胃食管反流性咳嗽(GERC)胃食管反流性咳嗽的发生与不同部位咳嗽受体受刺激有关:①上呼吸道咳嗽受体:胃食管反流物达到喉部,引起反流性喉炎,直接刺激上呼吸道咳嗽受体,使咳嗽阈值降低,导致咳嗽;②下呼吸道咳嗽受体:反流物吸至下呼吸道,刺激下呼吸道受体引起支气管痉挛及气管、支气管炎症渗出和黏液分泌,引起咳嗽;③呼吸道外咳嗽受体:反流物到达食管远端,而未到达呼吸道,即可刺激位于食管的咳嗽受体而引起咳嗽,且不限于胃液的酸性反流物,其他非酸性因素,包括胰酶、胆汁等的刺激亦可引起咳嗽反射,实验研究发现迷走神经切断术可使咳嗽减轻或消失;④除胃食管反流引起咳嗽外,剧烈咳嗽亦可引起胃食管反流,二者相互影响,形成恶性循环,咳嗽持续不愈。

(5)全身性疾病与慢性咳嗽各种结缔组织疾病,如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮硬皮病、干燥综合征、混合性结缔组织病、复发性多软骨炎、强直性脊柱炎及其他血管炎性疾病等,可引起不同程度的肺部病变,包括肺泡和(或)间质炎症以及大、小气道炎症,使肺感觉神经敏感性上调,引起咳嗽反射,慢性咳嗽有时甚至可以是该类疾病的早期症状表现,应引起注意。炎症性肠道疾病,如溃疡性结肠炎及克罗恩病亦可有呼吸道症状表现。肺外疾病或治疗措施引起慢性咳嗽的病因很多,如慢性肾衰竭进行腹膜透析治疗的患者亦多出现慢性咳嗽,原因可能是多方面的,包括腹内压增高引起或加重胃食管反流,以及腹膜透析过程中出现不同程度的肺水肿等。又如,心血管疾病患者常应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),该类药物使血管紧张素转换酶活性受抑制,导致缓激肽、P物质等介质在呼吸道内积聚,使气道感觉神经敏感性增高。

(6)咳嗽高敏感综合征等难治性咳嗽临床将已根据咳嗽相关指南开展规范化诊治的咳嗽患者,仍有7%-40%的患者无法确定病因,且咳嗽症状持续存在,这样的咳嗽又称为难治性咳嗽。其中,慢性咳嗽高敏感综合征(CCHS)属于此类咳嗽的诊治新思路。CCHS为一种临床综合征,表现为因低水平热暴露、机械暴露或化学暴露而触发的难治性咳嗽。目前咳嗽高敏感性的机制尚未完全明确,比较一致的看法是病毒感染、空气污染等因素引起气道炎症反应,导致气道内的神经末梢损伤,同时使中枢神经兴奋性增高,最终造成慢性咳嗽高敏感性。