乳腺癌患者如何优化全程管理？| 余科达教授

从外科角度分析乳腺癌的全程管理中应注意的问题！

2019年10月17日至19日，第十四届上海国际乳腺癌论坛（SIBCS）在上海世博中心隆重召开。本次大会聚集了乳腺领域的众多顶级专家学者，共同探讨乳腺领域研究新进展。在本次会议上，来自复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科的余科达教授对乳腺癌全程管理提出了自己的看法和体会。

乳腺癌流行病学

中国乳腺癌患者年龄特异性分布：40岁时发病率明显上升，45-55岁时达到第一高峰，70岁左右迎来发病率的第二高峰。跟欧美国家乳腺癌患者年龄特异性分布相比可以发现中国的乳腺癌患者较欧美更年轻，中国20-40岁的乳腺癌患者占30%，欧美占10%；中国20-50岁年龄段的乳腺癌患者占50%，而欧美占30%。

一般人群的乳腺癌发病的高危因素主要有晚婚生育少、工作压力大、作息不均衡、不健康饮食等。目前对于一般人群的乳腺癌风险预判主要应用Gail模型，该模型评判的主要因素是发病年龄和种族、初潮年龄、初育年龄、乳腺癌家族史、乳腺活检次数及有无不典型增生。根据FDA标准：当Gail模型结果提示5年发病风险＞1.67%时可进行干预。

乳腺癌患者

对侧乳房预防切除有无必要？

对于有家族性乳腺癌发病史的中国人群中，BRCA1/2突变率约为10%-20%，而存在BRCA1/2突变的人群中乳腺癌发病的终身风险大于80%。对于存在BRCA突变的乳腺癌患者可积极处理对侧乳腺。

余科达教授提到，假设一名30岁存在BRCA突变的早期乳腺癌患者，可通过以下措施改善生存：

• 对侧乳房预防切除，可延长寿命0.6-2.1年；

• 他莫昔芬治疗5年，可延长寿命0.4-1.3年；

• 预防性卵巢切除，可延长寿命0.2-1.8年。

而对于非遗传性乳腺癌患者，目前研究数据认为没有必要行对侧乳腺预防切除。一项纳入288名行对侧乳腺预防切除的非遗传性乳腺癌患者的随访调查结果显示，对侧乳腺预防切除患者的生活质量降低且长期获益微弱。那对于这部分患者合理的干预措施有哪些呢？先前的临床试验显示，对于存在复发高风险的女性可进行MRI精确随访，对于ER阳性的乳腺癌患者可进行内分泌药物治疗。

乳腺癌手术治疗

腋窝淋巴结清扫有无必要？

目前乳腺癌的治疗方式主要有外科手术、放疗、化疗、内分泌治疗及生物靶向治疗等。乳腺癌手术治疗主要涉及保乳手术、乳房全切手术、乳房再造术及腋窝淋巴结的清扫。保乳治疗不等于保乳手术，保乳手术后切缘评价和术后放疗是必须的，保乳治疗的患者复发率较乳房全切患者较高，约为0.5%/年。       

对于腋窝的处理，前哨淋巴结活检（SLNB）阳性时才需行腋窝淋巴结清扫；SLNB阴性时，是否行腋窝淋巴结清扫对患者的预后无影响。2010年发表于《柳叶刀》的一项研究纳入了5611名行乳腺癌手术的患者，发现对于SLNB阴性的患者是否行腋窝淋巴结清扫对患者的总生存（OS）、无病生存期（DFS）无影响。

即使SLNB阳性也可不行腋窝淋巴结清扫，2011年发表于JAMA的一项非劣效性研究Z0011 III 期临床试验证实了这一观点。该研究纳入的患者为cT1-2N0浸润性癌，切缘阴性且接受放疗，SLNB有1-2枚转移，随机分为腋窝淋巴结清扫组和腋窝淋巴结不清扫组，研究结果显示两组患者的生存率相当，腋窝淋巴结不清扫组患者的生存率不劣于腋窝淋巴结清扫组（图1）。

 

图1 Z0011研究结果

乳腺癌全身治疗方案有哪些？

乳腺癌全身治疗的评判因素主要有：（1）患者的年龄及身体状况；（2）肿瘤的经典分期（肿瘤大小、淋巴结及远处转移情况）；（3）肿瘤的分子分型（ER/PR状态、HER2及Ki67表达等）。

乳腺癌固有分类和全身治疗方案的选择推荐如表1所示：

 

表1 乳腺癌固有分类和全身治疗方案

 

HERA等四项大型临床试验证实对于HER2阳性型乳腺癌患者，曲妥珠单抗靶向治疗1年优于不用（图2 ）。

 

图2 曲妥珠单抗靶向治疗组优于不治疗组

三阴性乳腺癌（TNBC）本身是个杂类，可选择的治疗主要是化疗，近年来TNBC领域中研究进展最多，但实用的成果最少，也是目前临床治疗中难题。

如何选择乳腺癌治疗方案顺序？

化疗和放疗顺序

   

一项前瞻性研究结果表明放疗提前并不能够提高患者的生存率、降低复发转移；并且放疗提前会增加毒副反应。另外，一项前瞻性研究随访15年的结果显示，放疗提前可能增加患者皮下纤维化及乳房退缩不良反应的发生率。

化疗与内分泌治疗顺序

   

SWOG 8814 III期临床研究纳入绝经后淋巴结阳性、ER阳性的1477例乳腺癌患者，将患者随机分为三组：一组接受他莫昔芬5年治疗，一组接受CAF方案化疗同时接受他莫昔芬治疗，另一组接受CAF方案6周期后行他莫昔芬治疗。

研究结果显示，三组的8年的DFS率分别为55%、62%、67%（P=0.04），差异有统计学意义，化疗后再行内分泌治疗更能提高患者的生存获益。

化疗和靶向治疗顺序

   

NCCTG研究显示，曲妥珠单抗同期化疗可能实现生存获益最大化；曲妥珠单抗同期化疗组患者的DFS率为84.5%；高于曲妥珠单抗治疗后化疗患者的80.1%（HR=0.77，95%CI 0.53-1.11，P=0.022）。

延迟化疗对乳腺癌患者生存的影响

   

延迟化疗明显影响乳腺癌患者的生存，每延迟4周，显著提高15%复发风险；延迟12周将提高累计50%复发风险，即延迟12周（3个月）化疗，化疗疗效基本损耗殆尽。按照EBCTCG分析，辅助化疗能降低40%的复发风险。

最后，余教授总结了目前乳腺癌术后治疗方案的合理时间安排（图3）：

• 乳腺癌患者手术后，若HER2阳性可进行靶向治疗；若行保乳术，存在高复发风险的患者，应该在8周内行化疗（化疗需在6个月内完成）后紧接放疗，激素受体阳性的患者需进行内分泌治疗5年或10年。

 

图3 乳腺癌术后治疗方案时间安排