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七、病案七 卢某，女，36岁。2010年7月13日初诊。 患者因“取环后未避孕未孕8年，月经延后伴月经期延长2年”就诊。患者2002年取环后至今未避孕未孕，2006年行B超检查提示双侧卵巢巧克力囊肿（左侧40cm×41cm×40mm，右侧60cm×62cm×60mm），于外院行腹腔镜手术治疗，术后6个月复发，又3次于外院行双侧卵巢巧克力囊肿穿刺术，每次于术后3～6个月复发。近2年月经周期延后，40～60天，经期7～10天，经量多少不等，夹有血块，色暗，无痛经。LMP：2010年7月8日。量少，至今未净，色暗，无腹痛，自感烦躁，失眠，记忆力下降，心悸，周身关节不适，阴道干涩伴灼热感，时有烘热汗出，纳可，二便调。舌淡苔白，脉沉细。PMP：2010年5月19日。 既往有肺结核病史，已治愈。1997年结婚，人工流产3次，未生育，末次人流：1997年。 诊断：①继发性不孕；②月经后期；③经期延长；④双侧卵巢子宫内膜异位囊肿。 辨证：肝肾阴虚血瘀。 处方：菟丝子20g，当归10g，白芍15g，玉竹15g，丹参15g，熟地黄15g，党参30g，葛根30g，枸杞子15g，山萸肉10g，炙甘草10g。14剂，水煎服。 滋肾育胎丸5g，1日2次，3瓶。 维生素胶囊1片，1日2次，2盒。 嘱查性激素三项。 二诊：2010年7月27日。 现仍感潮热，烦躁，眠差多梦，性欲淡漠，阴道干涩，腰酸，纳可，二便调，舌淡苔白，脉沉细。LMP：2010年7月8～20日。 7月14日查性激素示：FSH51.78IU/L，LH15.40IU/L，E 2 8pmol/L。 诊断：①继发性不孕；②卵巢早衰；③双侧卵巢子宫内膜异位囊肿。 辨证：肝肾阴虚血瘀。 处方1：菟丝子20g，山茱萸15g，熟地黄15g，白芍15g，百合20g，丹参15g，枸杞子15g，沙苑子15g，党参30g，麦冬15g，茯苓20g，女贞子15g，珍珠母30g。20剂，水煎服。 处方2：菟丝子20g，熟地黄15g，当归10g，枸杞子15g，女贞子15g，丹参15g，党参30g，玉竹20g，白芍15g，炙甘草10g，巴戟天15g，杜仲20g。10剂，水煎服。 中成药：滋肾育胎丸5g，1日2次，3瓶。 乌鸡白凤丸6g，1日2次，3瓶。 三诊：2010年9月28日。 服药后自感睡眠明显改善，心悸好转，阴道干涩减轻，仍偶有阴道灼热感，双目干涩疼痛，纳可，二便调。舌淡苔白，脉沉细。 处方1：菟丝子20g，山茱萸15g，熟地黄15g，白芍15g，百合20g，丹参15g，枸杞子15g，党参30g，麦冬15g，茯苓20g，女贞子15g，沙苑子15g。20剂，水煎服。 处方2：菟丝子20g，熟地黄15g，当归10g，枸杞子15g，女贞子15g，丹参15g，党参30g，玉竹20g，白芍15g，炙甘草10g，巴戟天15g，沙苑子15g。20剂，水煎服。 四诊：2011年2月22日。 服药后月经周期规则，经量较前明显增多，4～5天干净。近2个月月经干净后3天有点滴阴道流血，伴下腹胀痛，乳房胀痛，阴道仍有灼热感，睡眠稍差，偶有心悸。舌淡红苔白，脉沉细。 复查性激素三项：FSH50.34IU/L，LH30.34IU/L，E 2 23pmol/L。 处方：菟丝子20g，党参30g，当归10g，白芍15g，女贞子15g，黄芪30g，丹参15g，葛根30g，巴戟天15g，黄精15g，香附10g，鹿衔草15g。20剂，水煎服。 中成药：杞菊地黄丸8粒，1日2次，3瓶。 益肾活血丸6g，1日2次，3瓶（广州中医药大学第一附属医院院内制剂）。 五诊：2011年3月25日。 现感眠差，易醒，口干，时有尿频，心悸，手麻，纳可，二便调，舌淡红苔白，脉沉细。今日查彩超示：子宫及双卵巢偏小，血流稀少。 膏方：菟丝子150g，党参200g，葛根300g，柴胡100g，山药150g，熟地黄150g，黄芪200g，山萸肉150g，香附100g，郁金150g，当归100g，淫羊藿100g，百合150g，柏子仁90g，枸杞子150g，巴戟天150g，续断150g，酸枣仁150g，沙苑子150g，玉竹150g，鹿衔草150g，丹参100g，茺蔚子50g，女贞子150g，炙甘草60g，阿胶300g，龟甲胶150g，红参100g，冰糖300g，黄酒300mL。1剂。 六诊：2011年9月7日。 末次月经：2011年8月19日。7天干净，量中等，色淡红，无血块，伴腰酸。现仍感眠差易醒，脱发，双目干涩，口干，大便稀，小便频，舌淡暗，苔薄白，脉细。 今日复查性激素三项：FSH16.08IU/L，LH9.26IU/L，E 2 39pmol/L。 处方：菟丝子20g，熟地黄15g，巴戟天15g，白芍15g，百合20g，淫羊藿10g，丹参15g，党参30g，茯苓20g，女贞子15g，黄芪30g，玉竹15g。20剂，水煎服。 服药后继续用膏方调治。 膏方：菟丝子150g，党参200g，葛根300g，柴胡100g，山药150g，熟地黄150g，黄芪200g，山萸肉150g，香附100g，郁金150g，当归100g，淫羊藿100g，百合150g，柏子仁90g，枸杞子150g，巴戟天150g，续断150g，杜仲150g，石斛100g，沙苑子150g，玉竹150g，丹参100g，茺蔚子50g，女贞子150g，北沙参150g，防风100g，炙甘草60g，阿胶300g，龟甲胶150g，红参100g，冰糖300g，黄酒300mL。1剂。 七诊：2012年5月29日。 服药后近半年月经规律，经量较前增多，现停经48天，自感腰酸，纳差，末次月经：2012年4月11日。量中等，色淡红。舌淡红苔薄白，脉细滑。 查尿妊娠试验阳性，查B超示：宫内妊娠7周，活胎，右卵巢巧克力囊肿。 给予滋肾育胎丸安胎治疗。 2012年12月11日因胎膜早破剖宫产一子，重2.4kg。 2014年9月4日复诊：生产后半年月经复潮后尚规律，现停经4月，外院复查内分泌提示卵巢早衰复发，现继续治疗中。 按： 手术的创伤是导致卵巢早衰的原因之一。卵巢功能衰退最早可以表现为月经失调，如经期延长、月经后期、月经过少、闭经等。本例患者经历了数次卵巢手术创伤、数次人工流产，屡伤气血，以致出现了天癸早竭，经水早断的先兆。但患者在出现了月经失调之后能够及时就诊，病从浅治，所以也取得了较为满意的疗效。 膏方是传统的养生保健与治疗的重要手段，以滋补为主，尤其适用于慢性疾病的长期调治，在卵巢早衰的治疗中存在较大的优势。患者最初表现为一派阴虚内热的症状，如烦躁失眠，潮热汗出，阴道灼热等，故以滋肾益阴，养血活血为法。《景岳全书》云：“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升，而泉源不竭。”故接下来又在补肾阴的基础上加入少许温肾之品，力求阴平阳秘，达到“以平为期”。该患者服用了一段时间的开路药之后，阴阳之偏颇得到纠正，脾胃功能健运，此时适合用膏方长期调治，以补正救偏，缓图取效。卵巢早衰病机复杂，是整个肾-天癸-冲任-胞宫轴功能的早衰，治疗困难，即使短期内治愈之后也容易复发，需要长期服药。该患者在怀孕生子之后未继续服药，最终出现了病情反复，应引起临床的重视。 （史云） 八、病案八 黄某，女，39岁，企业家。2011年9月1日初诊。 既往月经规律，自2008年起月经推后，40余天一行。自诉2010年性激素六项检查异常。当时末次月经：2011年7月17日（黄体酮催经）。量中，有血块。烦躁易怒，经前乳房胀痛，难眠，阴道干涩。舌暗红苔白腻，脉细。中药7剂后未复诊，后曾在他处服中药及黄体酮等治疗。未效。 2012年6月21日我处复诊，LMP2012年6月18日（黄体酮催经）。阴道干涩，便秘，口干。舌暗红苔薄白边有齿印，脉弦细。 2011年10月27日检查示：FSH45.40mIU/mL，LH8.89mIU/mL，E 2 80.00pmol/L，PG0.34ng/mL，PRL16.39ng/mL，T34.35ng/dl。 2012年6月21日检查示：FSH68.41mIU/mL，LH28.66mIU/mL，E 2 81pmol/L。 诊断：月经后期。 辨证：肝肾阴虚，脾虚夹瘀。 治法：滋养肝肾，健脾活血。 处方：当归10g，白芍15g，生地黄15g，女贞子15g，菟丝子20g，淫羊藿15g，杜仲15g，党参15g，丹参15g，柴胡10g。 服法：每日1剂，水煎2次，分服。饮食以清润为宜，忌辛辣刺激。 二诊：2012年7月25日。 服上方1月，诉阴道干好转，大便调，口干苦减轻。下腹、乳腺胀痛如经兆。适当加以活血调经药物。 三诊：2012年9月1日。 诉服药1周，8月3日经至。顿觉舒畅，量中如常。阴道干涩，大便干，性欲改善较明显，白带有拉丝样改变。 2012年8月7日检查示：FSH41mIU/mL，E 2 122pmol/，LH6.69mIU/mL。 2012年9月26日检查示：FSH17.05mIU/mL，LH10.27mIU/mL，E 2 171pmol/L。 2012年10月14日（月经第三天）检查示：FSH16.47mIU/mL，E 2 277pmol/L，LH2.67mIU/mL。 随访：随后2个月月经规律，后因未坚持服药，停药一段时间后指标再次上升。后再服药指标改善均不明显。 按： 本病辨证为肝肾阴虚，脾虚夹瘀。属虚实夹杂证。肝肾阴精亏虚，经血乏源，滋润不足，故见月经迟来，阴道干涩；水火不相济，故见烦躁易怒，失眠。脾虚气血生化不足，气虚无力推动血行，故日久成瘀。通过滋养肝肾，健脾活血治疗，服药3个月FSH、LH水平下降，E 2 上升。且月经较规律，阴道干涩、大便干、性欲改善明显。因此，对于激素不论异常到何地步，均可以试用中药调理3个月至半年看反应如何。不要轻易放弃。如有反应继续坚持治疗，而且随访发现：坚持治疗对于该病预后特别重要。 （陈丽霞 |
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