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作者：何西谦 济宁市第一人民医院 审稿：杨 红 重庆西南医院 上海华山吴毅教授经常说“脑结构决定功能”，所谓“脑病”还是要从脑看起，脑卒中后的功能障碍直接跟脑损伤区域相关。如何理解患者的功能表现就需要从脑功能入手，通过现有的影像资料定位患者的脑损伤区域，真正做到未见病人先有预判。 比较高端的定位方法有功能核磁共振（FMRI）、弥散张量成像（DTI）和功能近红外成像(fNIRS)等，但是这些设备往往比较昂贵或者技术未普及，大多数医院还无法配备，但是常见的磁共振（MRI）和CT还是很普遍的，所以我们在做的定位诊断主要是依据患者的脑部MRI和CT。 我们先了解一下壳核所在，看解剖图（内囊切层）： 查阅资料我们会经常看到基底节区出血占全部脑出血的60%-70%左右，其中壳核出血占全部脑出血的50%-60%！出血经常波及内囊，易出现“三偏征”，也就是偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。优势半球出血常致失语。 但是这些内容对康复治疗有什么帮助呢？似乎帮助并不是太多。我们想要知道的是肢体运动情况、肌张力情况、认知情况、失语类型等等，这样的预判对我们的治疗才更有指导意义。 下面是我近三年以来患者的统计信息：2018-2020年：共统计113例，其中脑出血47例，脑梗死52例，颅脑外伤8例，其他6例。 47例脑出血中，壳核出血30例，占全部脑出血的63.8%，其中26人出院时可独立行走，占全部壳核出血的86.7%。平均年龄为48.48岁，60岁以上只有5人，且预后较差。男女比例为12:1，似乎对男性情有独钟，也许可能跟生活习惯有关。 通过对壳核出血患者的观察统计我们发现这类患者的共性为躯干功能优于患侧肢体，下肢功能优于上肢功能；近端功能优于远端功能；多出现或轻或重的肌张力增高（痉挛为主），且不加干预的情况下后期易出现上肢屈肌肌群占优，下肢伸肌肌群占优。 看到这里可能有些小伙伴就要提出疑问了，以上的这些问题大部分不是课本上讲过的吗？现实中的偏瘫患者应该都是这种表现吧！但是工作经验比较丰富的治疗师应该都知道现实工作中很多患者表现跟以上统计有很多不同，比如我们会遇到上肢功能先从手先恢复的，然后慢慢再向近端恢复；还有少数患者早期会出现下肢功能比较差，反而上肢功能相对较好；还有些患者住院期间直到出院都不出现痉挛，所以统计不同类型患者的功能表现还是有一定意义的。 此外，我们还统计了其他的问题，见下表。  壳核出血侵犯位置不同而临床表现略有差别，根据影像学表现总结如下： 1.出血位置在左侧偏上，更容易侵犯额下回，可能更倾向于出现类似运动性失语。 2.出血位置在左侧偏下，更容易侵犯颞上回，可能更倾向于出现类似感觉性失语。 这个影像资料中可以看到出血侵犯了左侧颞叶上部和额叶下部，所以我们可以预测患者早期会同时出现理解障碍和语言表达障碍 经典的语言区：Broca区在额下回的后部，Wernicke区在颞上回的后部 出血位置局限于壳核，可能一般预后较好。 局限型壳核出血，侵犯内囊后肢较少，该患者预后较好 出血侵犯苍白球，可能多出现严重的肌张力障碍。 该病例整个左侧肢体的肌群均出现了严重的痉挛 出血位置在右侧偏上（尤其是右放射冠区），常出现Pusher综合征。
该病例出现了典型的Pusher（倾斜）综合征 出血侵犯内囊后肢，多出现典型的偏瘫表现，尤其是左侧。
出血破入脑室，少量无明显区别，大量可能会引起交通性脑积水，造成极严重的后果。
出血破入侧脑室、第三脑室和第四脑室。后期一旦出现交通性脑积水，康复治疗可能无效，神经外科介入可能会有奇效
壳核出血极易造成内囊受损伤，理论上容易三偏征，但实际工作中往往两偏更常见，偏盲比较少见，有些患者的感觉也不受太大影响。  在工作中我们发现单纯在床边进行的3-5分钟步态训练难以解决患者的步行问题，为此我们专门成立了步态训练小组，集中30min的时间进行步态相关的强化训练，比如常见的患侧负重差、重心较难转移至患侧、膝关节控制差、躯干旋转、髋外旋等等，由于篇幅有限。这里不再对步态训练进行详细阐述。除了手法之外我们还会用一些辅助设备进行步态辅助训练，如四肢联动、等速训练系统、本体感觉训练系统等。 1 除少数倾斜综合征患者外，多数壳核出血患者表现为下肢伸肌占优势，控制不当易出现伸肌痉挛，膝关节控制训练可以避免伸肌痉挛和膝过伸。
步态训练中的膝关节控制，防止训练期间出现膝过伸 2 多数壳核出血患者屈膝无力或力弱，导致后期行走时易出现“甩腿”现象。膝关节控制训练和迈步训练可以减轻该现象。
3 多数壳核出血患者踝外翻无力或力弱，表现为足下垂或/和足内翻，早期使用绑带合并足下垂治疗仪、后期使用内置式踝足矫形器可以解决或者缓解。
足下垂联合治疗：足下垂治疗仪辅助治疗、步态训练时使用绑带、后期内置式踝足矫形器 4 患侧启动时髋外旋多见于该类患者，长期强化髋内旋训练和骨盆旋前训练可以改善，但较难完全纠正。
肢体训练时注意髋外旋的抑制和髋内旋的诱发及强化，步态训练中早期使用辅助绳带控制 5 若壳核出血侵犯内囊后肢较严重，易出现对侧严重的运动功能障碍，导致屈髋也无力，加上小腿三头肌痉挛，后期易出现提髋代偿。步态训练时难度较大，后期可以选择最优化代偿。 6 壳核出血侵犯内囊后肢并继续向内侵犯丘脑，该类患者一般预后较差，若出现在右脑，注意力极差，PUSHER征（+）较多，恢复时间较长，虽后期行走姿势不会太差，但步行速度往往较慢。 7 出血位置在右侧偏上，常出现Pusher综合征，该类患者往往下肢早期表现为躯干前倾、重心向患侧倾斜，下肢屈曲占优，伸肌肌群极难被激活。该类患者进行步态训练时难度最大，需要辅助核心训练、SET训练和必要的器械训练。但因有较好的下肢屈曲能力，预后并非很差。
8 局限性壳核出血较少见，但该类患者整体预后较好，行走姿势较好，部分可恢复至基本正常，但早期表现仍然为下肢恢复快于上肢。
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