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骨关节炎（OA）是由年龄、肥胖、炎症、遗传等多种因素引起的，以关节疼痛为主要症状的退行性疾病。超过50%的65岁以上人群患有OA，女性多于男性。正确选择和合理使用药物非常重要。今天早读将全面讲解非甾体类抗炎药物（NSAIDs）在骨关节炎中应用，值得学习借鉴！ 关节炎概述 骨关节炎（OA）：是一种由多种因素引起的以关节软骨磨损、纤维化、皲裂、溃疡、脱失，关节软骨下骨及周围骨反应、滑膜炎性反应、关节周围肌肉萎缩，关节疼痛、关节功能下降的退行性关节病，其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关。 OA易发生于中老年人群，临床表现有关节疼痛、关节活动受限、关节畸形、骨摩擦音（感）、肌肉萎缩等。 OA治疗包括基础治疗、药物治疗、物理治疗、手术治疗等，其中药物治疗如非甾体类抗炎药物（NSAIDs）等。 骨关节炎药物治疗概述 非甾体类抗炎药物（NSAIDs）：是一类有解热、镇痛作用，绝大多数还兼具抗炎、抗风湿作用的药物，并可缓解局部骨赘刺激引起的炎症症状，减轻关节肿胀等，临床可用于骨关节炎（OA）等的治疗。 目前NSAIDs根据对COX作用的选择性不同，可分为非选择性NSAIDs与选择性COX-2抑制剂。 根据化学结构不同，可分为水杨酸类、苯胺类、吡唑酮类、吲哚乙酸类、邻氨基苯甲酸类和芳基烷酸类，但苯胺类如对乙酰氨基酚基本无抗炎和抗风湿作用。 根据给药途径不同，可分为外用NSAIDs、栓剂NSAIDs、口服NSAIDs、静脉NSAIDs，其中全身用NSAIDs包括口服NSAIDs、针剂NSAIDs及栓剂NSAIDs。 外用NSAIDs 如双氯芬酸二乙胺乳胶剂、洛索洛芬钠贴剂、氟比洛芬凝胶贴膏、布洛芬凝胶、酮洛芬凝胶等，改善OA的疼痛较显著，可迅速、有效缓解关节的轻、中度疼痛。与口服NSAIDs相比，外用NSAIDs治疗OA疼痛的有效性相近。 外用NSAIDs可作为OA早期药物治疗的首选，尤适于合并胃肠道疾病、心血管疾病或身体虚弱者，对小关节、肩锁关节、膝关节、肘关节等OA有效。此外，OA者在使用口服药物前，建议先选择局部外用药物如外用NSAIDs，尤其是老年人。 外用NSAIDs 可作为不能耐受口服NSAIDs 或有口服NSAIDs 禁忌者最佳选择之一，同时外用NSAIDs也可作为口服NSAIDs的局部增效剂联合用于控制中、重度疼痛。 无症状或偶有轻微症状OA者，可先使用局部外用NSAIDs，不建议应用全身镇痛药物治疗。若局部NSAIDs镇痛效果不佳时，可换用口服镇痛药物或联合用药。 轻度OA者NSAIDs尽量局部用药，严重疼痛时可口服和局部NSAIDs联合用药。 外用NSAIDs全身吸收量只相当于口服NSAIDs吸收量的3-5%，故与口服NSAIDs相比，外用NSAIDs胃肠道不良事件显著降低，同时其直接作用于病变部位皮肤，经皮肤渗透到达病痛组织而发挥镇痛作用，有起效快、局部浓度高、系统暴露量少及全身性不良反应少等优势。 另外，长期使用NSAIDs时，与口服NSAIDs相比，外用NSAIDs可降低36% 的心血管事件风险。 注意事项：外用NSAIDs全身不良反应罕见，一般耐受性良好。常见不良反应主要为用药部位轻度或一过性红斑、瘙痒、干燥和光敏性等。当皮肤有伤口、皮疹及局部有感染等不良状况时禁用，出现过敏反应时及时停药。 栓剂NSAIDs 如吲哚美辛栓，有吸收快、起效快的特点，适于不便口服药物的OA者。 注意事项：有活动性消化道溃疡/出血或重度心力衰竭者禁用。 口服NSAIDs 口服NSAIDs是目前控制OA相关症状的首选药物，其可减轻OA者的症状、改善功能，包括非选择性NSAIDs如布洛芬、洛索洛芬、双氯芬酸等和选择性COX-2 抑制剂如尼美舒利、艾瑞昔布、塞来昔布、依托考昔等。 口服NSAIDs可用于症状性OA，适于OA疼痛症状持续存在或中、重度疼痛者，宜选用对软骨基质蛋白聚糖合成有促进作用的NSAIDs如洛索洛芬、艾瑞昔布、塞来昔布、双氯芬酸、美洛昔康等。 1种NSAIDs足量使用1-2周无效后可更换为另1种，避免同时服用≥2种NSAIDs。 口服NSAIDs的胃肠道不良事件发生率较高，目前认为非选择性NSAIDs 的消化道损害发生率高于选择性COX-2 抑制剂。 胃肠道反应风险高者如需口服NSAIDs，建议使用选择性COX-2抑制剂或非选择性NSAIDs联合质子泵抑制剂（PPI）。同时不要空腹服药，餐后用药可减少胃部不适。必要时可选择特殊剂型，如肠溶剂型可减少对胃黏膜的刺激，而缓释剂型能较好地控制血药浓度。 《质子泵抑制剂优化应用专家共识（2020年）》中指出，对NSAIDs致胃肠道损伤的高风险者，避免使用NSAIDs，若需使用，可使用选择性COX-2抑制剂，并合用PPI；中等风险者可使用选用性COX-2抑制剂，或非选择性NSAIDs合用PPI；无危险因素的低风险者，不需预防性用药。 轻度OA者以药物治疗为主，口服NSAIDs多用于对乙酰氨基酚治疗无效者。老年者宜选用半衰期短的NSAIDs，如双氯芬酸、吲哚美辛、洛索洛芬等。 中度OA者口服NSAIDs是首选治疗用药，需长期服用，优先考虑使用选择性COX-2抑制剂。 重度OA者，药物治疗以控制症状为主，NSAIDs是缓解疼痛的首选药物，优先考虑使用选择性COX-2抑制剂。 注意事项：口服NSAIDs不良反应有胃肠道损害、肾脏损害、血液系统反应、心血管不良事件、过敏反应（皮疹、哮喘）、肝功能损害、耳鸣、听力下降和无菌性脑膜炎等。有肾脏疾病和使用影响肾功能药物如利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）等者服用NSAIDs时，需监测血肌酐和内生肌酐清除率，7-10d评估肾功能。合并高血压，在服用NSAIDs时测量基线血压，每2-4周监测1次，高血压未控制或服用降压药物时，需频繁监测血压（每1-2周）。 静脉NSAIDs 如非选择性NSAIDs酮咯酸、氟比洛芬酯及选择性COX-2抑制剂帕瑞昔布，可用于不便口服NSAIDs及其他方式药物治疗无效者，常用于急性疼痛或慢性疼痛急性发作，有起效快、调整剂量方便的优点。 注意事项：静脉NSAIDs作用强且难于逆转，可能会引起较大不良反应。 参考文献： 1、骨关节炎临床药物治疗专家共识[J].中国医学前沿杂志,2021,13(7):32-40 2、中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南（2020年版）[J].中华骨科杂志,2020,40(8):469-476 3、骨关节炎诊疗指南（2018年版）[J].中华骨科杂志,2018,38(12):705-715 4、外用非甾体抗炎药治疗肌肉骨骼系统疼痛的中国专家共识[J].中国医学前沿杂志,2016,8(7):24-26 5、中国加速康复外科围手术期非甾体抗炎药临床应用专家共识[J].中华普通外科杂志,2019,34(3):283-286 6、普通外科围手术期疼痛处理专家共识[J].中华普通外科杂志,2015,30(2):166-170 7、慢性肌肉骨骼疼痛的药物治疗专家共识（2018）[J].中国疼痛医学杂志,2018,24(12):881-886 8、肌肉骨骼系统慢性疼痛管理专家共识[J].中华骨与关节外科杂志,2020,13(1):9-15 9、质子泵抑制剂优化应用专家共识[J].中国医院药学杂志,2020 10、江苏省成人癌症疼痛诊疗规范（2020年版）[J].中国肿瘤临床,2020,47(7):325-329 11、成年人非阿片类镇痛药围手术期应用专家共识[J].国际麻醉学与复苏杂志,2019,40(1):1-5 声明：本文为原创内容，作者punoka，仅用于学习交流！  |
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