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关节腔穿刺是骨科常见的诊断和治疗技术，在骨科诊疗活动中有着重要的作用。在无菌技术操作下，刺入关节腔内抽取积液，了解积液性质，为临床诊断提供依据；向关节内注射药物以治疗关节疾病等等。今天早读将全面讲解关节腔的穿刺、注射、治疗要点，值得学习借鉴！ 关节腔穿刺概述  （一）定义：是指在无菌技术操作下，用空针刺入关节腔抽取积液，了解积液性质，为临床诊断提供依据，并可向关节腔内注射药物以治疗关节疾病。 （二）适应症 （1）感染性关节炎、关节肿胀； （2）关节创伤，关节积液、积血； （3）骨性关节炎、关节积液； （4）关节腔内药物注射治疗； （5）不明原因的关节积液。 （三）禁忌症 （1）穿刺部位皮肤有破溃、有感染等； （2）有凝血机制障碍、出血性疾病等； （3）严重的糖尿病、血糖控制不好； （4）非关节感染病人，有发烧，有其他部位发热感染病灶。 （四）穿刺点的选择 原则：避开血管、神经、肌腱等重要结构，并易于进入关节腔的部位。 要点：通过活动关节找到关节间隙、确定穿刺点后作上标记。 （五）穿刺操作方法 （1）穿刺人员应该严格无菌操作，戴口罩、帽子、无菌手套； （2）病人局部皮肤准备，穿刺点标记，碘伏消毒，范围以穿刺点为中心5cm半径或全关节表面； （3）穿刺点局部皮肤及皮下组织注射局部麻醉药（1-2%利多卡因）； （4）穿刺时，左手固定关节，右手操作； （5）可用7号针头注射麻药和穿刺及抽液、打药，抽液较多或积液粘稠时换12号针头； （6）穿刺顺利时可感觉到关节囊的突破感，如不顺利或有骨性阻挡时，可以改变方向或穿刺点。尽量避免反复穿刺。 （7）打药前应把关节液抽尽，关节液应做仔细的肉眼观察，并留1~2管做化验。 （六）并发症 （1）关节腔感染：即化脓性关节炎，是最严重的并发症，应低于1/10000； （2）穿刺部位血肿或关节积血：凝血机制障碍或血管损伤； （3）关节软骨损伤； （4）断针。 关节腔穿刺入路 （一）膝关节腔 （1）髌下入路 1）体位：仰卧，膝关节竖立屈曲90度； 2）定位：髌骨、股骨、胫骨围成的三角区—膝眼。 （2）髌旁入路 穿刺：与髌腱成30度。 （3）髌上囊入路 1）体位：仰卧，膝关节伸直； 2）定位：髌骨与股骨之间。 水平刺入 （二）肩关节腔 （1）前侧入路 1）体位：仰卧或坐位； 2）定位：啄突顶端下方与肱骨头之间。 向背侧内侧进针 （2）肩峰下滑囊入路 穿刺：针尖成30度仰角。 （3）后侧入路 1）体位：坐位，手臂交叉； 2）定位：肩峰外侧角下1-2cm。 （三）肘关节腔 （1）后侧入路 1）体位：坐位，肘关节半屈位； 2）定位：尺骨鹰嘴顶端与肱骨外上髁之间。
针尖指向内前方
（2）鹰嘴上入路 1）体位：坐位，肘关节屈曲； 2）定位：尺骨鹰嘴近端穿过肱三头肌腱。
（3）肘关节外侧入路 1）体位：坐位，肘关节半屈位； 2）定位：桡骨头与肱骨之间间隙。 （四）腕关节腔 （1）体位：坐位，腕关节掌屈尺倾； （2）定位：桡骨茎突远端；
（3）定位：垂直进针。
（五）髋关节腔 （1）体位：仰卧位，下肢伸直稍微外旋； （2）定位：股动脉搏动点外3cm；
（3）角度：后内侧倾斜60度进针。
（六）踝关节腔 （1）体位：仰卧，踝关节轻度跖屈； （2）定位：胫前肌腱与内踝之间；
（3）穿刺：针尖指向外后方。 注射药物  （一）CS CS 是最早被用于关节腔内注射的药物，具有抗炎和免疫抑制作用。
（1）通过减少金属蛋白酶的合成，抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理，稳定溶酶体膜，抑制白细胞和吞噬细胞移行至血管外，阻止炎性介质如前列腺素和白三烯等的合成和分泌， 从而减少炎性反应； （2）降低血管通透性，减少局部充血及体液外渗，促进关节内无菌性炎症进一步吸收，从而起到抗炎镇痛、改善血液循环以及减轻局部肿胀的作用。 关节腔内注射CS可快速缓解关节炎症，常用于治疗骨关节炎的急性发作，尤其是在存在关节积液的时期。 考虑到关节腔内注射CS潜在的关节损害作用，在我国骨关节炎诊治指南中也不建议随意使用，尤其反对反复多次使用，通常每位患者可接受的使用次数为每年不超过3~4 次。
（二）透明质酸 透明质酸是一种高分子直链多聚糖，由关节滑液中的B细胞及单核巨噬细胞分泌产生，广泛存在于人体结缔组织的基质中。 透明质酸具有高度的黏弹性、可塑变形性和渗透性；透明质酸具有分子屏障的作用，可以阻止炎性递质在关节腔内扩散，抑制纤维母细胞活动和淋巴细胞游走，降低滑膜下的痛觉器与感觉纤维的兴奋性，保护关节的结构，维持关节内环境的稳定。
关节腔内注射透明质酸作用: （1）通过关节腔内注射外源性透明质酸，可使关节内透明质酸浓度恢复正常，从而恢复滑液的黏弹性，帮助关节减震和润滑，从而起到保护关节的作用； （2）同时通过抑制疼痛感受器、刺激内源性透明质酸合成和抑制金属蛋白酶活性等机制发挥缓解疼痛及抗炎作用； （3）另据报道，透明质酸可增加软骨细胞的增殖，减少软骨细胞的凋亡，从而减缓与骨关节炎相关的关节间隙进一步变窄。 与关节腔内注射CS和口服镇痛药相比，关节腔内注射透明质酸虽然缓解疼痛起效较慢，但是疗效能持续数月。 （三）臭氧 医用臭氧是一种强氧化剂，具有良好的水溶性， 能快速溶于血液和组织液中，发挥极强的氧化能力。 关节腔内注射臭氧的作用： （1）臭氧的机制可能与其通过诱导患者体内的抗氧化酶过度表达，释放拮抗炎性反应的细胞因子，减轻关节的炎性反应； （2）臭氧也可直接作用于神经末梢，刺激抑制性中间神经元释放脑啡肽等物质，起到镇痛作用。 近年来，臭氧由于成本低、见效快等优点而受到关注，在国内外已被作为关节腔内注射物治疗骨关节炎并在临床取得了一定的效果。 臭氧的安全性是影响其在临床上得到进一步应用的重要因素。 （四）富含血小板血浆 富含血小板血浆( platelet-rich plasma，PRP) 是通过分离自体全血制备的含有高浓度血小板的血浆，其血小板浓度是全血的 4 ～ 8 倍。 由于血小板中含有大量的生长因子( 如血小板源性生长因子、转化生长因子-β、胰岛素样因子、血管内皮生长因子、表皮生长因子、碱性成纤维生长因子等) ，经关节腔注射PRP后，血小板被激活释放上述生长因子，而这些因子被认为可激活多种信号通路，从而促进骨骼及软骨的愈合。 关节腔内注射PRP的作用：关节腔内注射PRP可有效缓解患者的疼痛并改善关节功能，作用最多可持续12个月。 关节腔内注射PRP治疗骨关节炎的效果可能受患者软骨退化程度的影响，对轻度骨关节炎或年轻骨关节炎患者的疗效更佳，作用更持久。 （五）间充质干细胞 间充质干细胞 ( mesenchymal stem cells，MSCs) 广泛存在于各类组织中，经诱导后可以迅速分化为成骨细胞或软骨细胞，修复受损的骨和软骨。 目前，随着对干细胞研究的不断深入以及生物工程技术应用的日益广泛，越来越多的研究者探索这些技术在骨关节疾病治疗中应用的可行性。 MSCs 在骨关节疾病治疗领域已展现出令人鼓舞的应用前景，但其相关临床研究还处于起步阶段，关于其潜在的分子机制、理想的细胞来源、合适的细胞浓度及数量、更加优化的导入途径等均无定论。其临床疗效和安全性尚需要大量的随机对照研究予以确定。 关节滑液分析 （一）关节滑液：位于关节腔内，是血浆的超滤液，与滑膜衬里细胞分泌的具有粘性的透明质酸混合而成，对关节起润滑和保护作用。 （二）关节滑液的观察内容： 1）滑液颜色和量； 2）透明度； 3）粘稠度； 4）凝固情况（自发凝集和粘蛋白凝集实验）。 （三）关节滑液的观察
（四）关节穿刺血性滑液的鉴别 关节穿刺有时碰到血性滑液时，单凭肉眼难以区分。 （1）鉴别要点： 1）观察血性成份流出情况，若为穿刺引起，则血液分布不均匀，且越抽量越少； 2）更换穿刺部位出血消失； 3）穿刺出血时，血细胞比重低； 4）穿刺引起的出血常自发凝固。 （2）穿刺滑液的处理： 1）非抗凝管：观察颜色、透明度、量、粘稠度、凝固性等（>2ml）； 2）无 菌 管：细菌培养（>2ml）； 3）抗 凝 管：常规检查（ >2ml ）。 正常滑液中白细胞极少，一般少于0.05×109/L 注意事项 （1）严格无菌操作，以免引起关节腔感染； （2）任何只要进入关节腔的部位即为穿刺进针部位，应避免神经、血管及重要结构损伤； （3）进针时应避免明显的皮肤感染和皮肤病损区域，以减少发生关节感染的危险； （4）当抽取液体后，在稍稍将穿刺针进入少许，尽量抽尽关节腔内的积液，但穿刺不宜过深，以免损伤软骨及关节内其他结构，慎勿试图将关节积液抽尽最后一滴； （5）推药前应确保针尖在关节腔的空腔内，推注时无阻力，不可把药注入软组织内； （6）注射后要轻轻活动关节使药液分布均匀，建议患者24小时内避免剧烈活动。 并发症处理 （1）注射局部反应：个别患者可能有轻或中度疼痛和肿胀，一般多能耐受，无需特殊治疗，也可对症处理；2~3天后症状消失； （2）过敏反应：很少见。主要表现为荨麻疹、恶心、呕吐、发热、水肿（颜面、眼睑等）、颜面发红等，偶见过敏性休克。如发现过敏反应立即停药，并作相应抗过敏处理。对禽类及蛋类过敏的患者应慎重使用HA； （3）注射后引起关节化脓性感染：较少见。如确定为关节感染则按感染性关节炎治疗。 参考文献： [1]膝骨性关节炎关节腔内注射治疗研究进展,辽 宁 中 医 药 大 学 学 报,2020 年 6 月 [2]骨关节炎的关节腔内注射药物及生物制剂治疗现状，骨科临床与研究杂志 2019 年 3 月第 4 卷第 2 期 J Clin Orthop Res，March 2019，Vol． 4，No． 2 [3]肩关节注射治疗冻结肩的研究进展,中南医学科学杂志 2019 年 11 月第 47 卷第 6 期 [4]关节腔内注射治疗膝骨关节炎的研究进展，中华关节外科杂志( 电子版) 2018 年 12 月第 12 卷第 6 期 Chin J Joint Surg( Electronic Edition) ，December 2018，Vol． 12，No． 6 [5]部分内容图片来源网络，等等。 |
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