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随着医学的进步，肩痛的诊断越来越细致、准确，但由于认识的不全面，仍存在误诊、漏诊，使病情延误甚至加重病变，造成一些不必要的严重后果。今天早读就为大家详解被忽略的肩痛之肱二头肌长头腱腱鞘炎，值得学习借鉴！ 01 概 念 肱二头肌长头腱腱鞘炎在临床上是一种常见病，本病好发于40岁左右，可因外伤或劳损后急性发病，大多数是肌腱发生退行性变的结果。患者多以结节间沟处压痛，肩部活动时疼痛明显为主要体征。 02 解剖及病理 肱二头肌腱长头走行于结节间沟内，在小结节处明显变窄、变薄，这可能是肌腱与结节间沟内侧壁磨损的结果。 反复摩擦，使肌腱发生损伤，最终发生肱二头肌长头腱鞘炎。本病的病理表现是肱二头肌长头腱损伤，肌纤维撕裂，毛细血管破裂，液体渗出，局部瘀血，导致循环障碍，出现红肿疼痛。如果在急性期没有治愈，而后肌纤维又遭受多次撕裂，毛细血管反复破裂，液体不断渗出，加上该肌腱鞘也因与肌腱长期摩擦损伤引起充血、水肿，组织液渗出，充血、水肿吸收不全，损伤的组织无法修复，使局部产生慢性炎症、组织粘连、肥厚增生等组织变性。 创伤和退变均可导致肱二头肌长头腱滑车系统的损伤，如上臂外展外旋或外展内旋位时摔倒，或者向后摔倒同时手或肘部着地，可以引起肱二头肌长头腱滑车系统损伤。 03 临床表现 绝大多数患者可在肱二头肌长头腱所在的结节间沟处产生压痛，病程不长者Speed试验和Yergason试验可很好地鉴别是肱二头肌长头腱本身还是肱二头肌长头腱滑车系统出现问题。 Speed试验检查：嘱患者肘关节伸直，前臂外旋手掌向上前举70°，检查者对患者的腕关节施加向下的力，患者阻抗该力时若出现肱二头肌(上臂和肩关节前方)疼痛，可嘱患者同样姿势但前臂内旋手掌向下时重复试验，若疼痛明显减轻，则认为Speed试验阳性。 Yergason试验：做该检查时，患侧上臂置于病人体侧，肘关节屈曲90°，手置于完全旋前位，在此位置，检查者一手置于患者肘部，另 一只手紧握患者前臂，嘱患者旋后前臂并抵抗检查者的阻力。当肩关节前方或二头肌腱沟出现疼痛，为Yergason试验阳性，提示肱二头肌长腱病变。 04 相关检查 MRI检查对诊断肱二头肌长头腱及其滑车系统损伤十分敏感，尤其在横断面上正常的肱二头肌长头腱就像一个“咖啡豆”，而且位于结节间沟内，其周围的软组织光滑完整。肱二头肌长头肌腱周围可见T1WI低T2WI高液性信号，肌腱信号可正常，也可在T2WI信号增高，晚期可出现肌腱萎缩变细。X线检查一般无病理体征。退行性变者，可发现骨刺、骨疣等，有助于对本病的诊断。 肩关节镜检查是肱二头肌长头腱滑车系统损伤诊断的“金标准'，它不但可以进行定性诊断，而且可以对损伤的肱二头肌长头腱滑车系统损伤程度进行分型。Ⅰ型为单纯盂肱上韧带损伤；Ⅱ型为盂肱上韧带和冈上肌损伤；Ⅲ型为盂肱上韧带和肩胛下肌损伤；Ⅳ型为盂肱上韧带、冈上肌和肩胛下肌同时损伤。 05 诊断要点 （1）有急、慢性损伤和劳损病史，多数呈慢性发病过程； （2）疼痛：开始表现为肩部疼痛，以后逐渐加重，最终出现肩前或整个肩部疼痛，受凉或劳累后加重，休息或局部热敷后痛减，肩部乏力； （3）肿胀：在疾病初期，除局部疼痛外，可伴有轻度肿胀。主要为急、慢性损伤性炎症引起的局部充血和水肿所致； （4）活动受限：肩关节活动受限，尤以上臂外展向后背伸和用力屈肘时明显，有时向三角肌放射； （5）压痛：肱骨结节间沟处压痛明显，少数患者可触及条索状物； （6）肩关节内旋试验及抗阻力试验阳性。 06 治 疗 （一）非手术治疗 治疗方法有局部制动，理疗或热敷，体育锻炼、推拿按摩、口服消炎止痛类药、局部封闭等方法。局部封闭只要诊断正确，封闭部位准确，绝大多数患者第一次封闭后局部疼痛就明显减轻。 （1）手法治疗 1）滚揉肩臂法 患者坐位，医者站于患侧，一手托住患者肘部将肩部外展，另一手先用深沉而柔和的滚法施于肩前和肩外侧，再用拿揉法施于上臂，重点放松肱二头肌长腱与三角肌前部。 2）点压弹拨法 接上述动作， 医者先用柔和的拇指弹拨法施力于肱二头肌长腱的起点至结节间沟，进行适当力度点压，以解痉止痛。 3）运动肩臂法 接上述动作，医者先用双手掌挤压、按揉肩关节，然后做托肘摇肩及大幅度摇肩法，最后搓揉、牵抖上肢，以舒筋通络。 （2）封闭治疗 急性期可用1%利多卡因2~5ml加强的松龙25~50mg或曲安缩松40mg局部痛点封闭。 （3）针刀治疗： 1）严格无菌操作，常规消毒、铺巾、戴手套； 2）以肱二头肌腱长头压痛点处为切入点，用1%利多卡因2-5ml局部麻醉； 3) 术者右手持针刀在痛点处垂直刺入，刀口线方向和肱二头肌长头方向平行，深度达骨面，先纵行剥离，再横形剥离。如有韧性结节，作切开剥离，剥离时注意勿损伤手术处神经和血管； 4）术后病变局部处注射强的松龙25-50mg。 （二）手术治疗 适应于Ⅲ型和Ⅳ型肱二头肌长头腱滑车系统损伤和(或)肱二头肌长头腱半脱位、脱位、断裂者。
可在关节镜下或小切口切开修复冈上肌、肩胛下肌和盂肱上韧带，将肱二头肌长头腱复位。若损伤严重，无法修复者也可行肱二头肌长头腱成形术，如将肱二头肌长头腱切断或将肱二头肌长头腱融合在肱骨近端。
07 康复及预防 康复：待症状缓解后，在不加剧疼痛的情况下注意练习肩部活动，可使患侧肩关节上举，或作摇肩、晃肩及摆肩运动。 预防：患者宜避免过度使用肩关节。 参考文献： [1]Skendzel JG, Jacobson JA, Carpenter JE, Miller BS. Long head of biceps brachii tendon evaluation: accuracy of preoperative ultrasound. AJR Am J Roentgenol. 2011 Oct;197(4):942-8. doi: 10.2214/AJR.10.5012. PMID: 21940583. [2]Sentürk I, Ozalay M, Akpınar S, Leblebici B, Cınar BM, Tuncay C. Clinical and isokinetic comparison between tenotomy and tenodesis in biceps pathologies. Acta Orthop Traumatol Turc. 2011;45(1):41-6. doi: 10.3944/AOTT.2011.2308. PMID: 21478661. [3]张暑岚,白玉,程慧,张国永,张遂连.针刀治疗肱二头肌长头腱鞘炎疗效观察[J].实用中医药杂志,2021,37(01):127-128. [4]Li R, Jiang Y, Hu R, He X, Fang J. Effectiveness and safety of tenosynovitis of the long head of the biceps brachii with acupuncture: a protocol for a systematic review and meta-analysis. Trials. 2020 Oct 20;21(1):869. doi: 10.1186/s13063-020-04800-6. PMID: 33081823; PMCID: PMC7576742. [5] Streit JJ, Shishani Y, Rodgers M, Gobezie R. Tendinopathy of the long head of the biceps tendon: histopathologic analysis of the extra-articular biceps tendon and tenosynovium. Open Access J Sports Med. 2015 Mar 10;6:63-70. doi: 10.2147/OAJSM.S76325. PMID: 25792859; PMCID: PMC4362976. [6] Na Y, Zhu Y, Shi Y, Ren Y, Zhang T, Liu W, Han C. A meta-analysis comparing tenotomy or tenodesis for lesions of the long head of the biceps tendon with concomitant reparable rotator cuff tears. J Orthop Surg Res. 2019 Nov 15;14(1):370. doi: 10.1186/s13018-019-1429-x. PMID: 31729995; PMCID: PMC6858715. [7] Shang X, Chen J, Chen S. A meta-analysis comparing tenotomy and tenodesis for treating rotator cuff tears combined with long head of the biceps tendon lesions. PLoS One. 2017 Oct 9;12(10):e0185788. doi: 10.1371/journal.pone.0185788. PMID: 29016616; PMCID: PMC5633150. |
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