【读书报告】喙突：肩关节的灯塔

周二的读书报告（文献学习）活动如期举行，这次,我们选择了一篇有关喙突的综述性文章进行学习。小编特地整理了一下，在这里分享给大家~

文章简介

    

        一台肩部手术的最根本原则之一，就是从喙突外侧入手，从而避开内侧重要的神经血管结构，如臂丛神经、腋动、静脉及其分支。因此，喙突已被一些骨科专家称为“肩关节的灯塔”。鉴于许多关键结构涉及这一相对较小的区域，有些病变临床也要依靠影像学来确诊，因此喙突及其相关结构的解剖知识，在骨肌放射学实践中至关重要。

        在这篇文章中，我们讨论了正常和变异的喙突解剖，以及常见和少见病变的影像学特点及外科治疗。

喙突解剖结构：

▲肩胛骨喙突正面观

 ▲喙突内侧走形的神经、血管

 ▲肩胛骨的后面观

        肩胛上动脉和神经供应冈上肌和冈下肌，肩胛上神经从肩胛横韧带下方通过肩胛切迹，动脉通过韧带上方。在肩胛切迹水平挤压会影响冈上肌和冈下肌，而在冈盂切迹挤压只影响冈下肌。

喙锁关节：

        喙锁关节是一种罕见的解剖变异，是喙突上方与锁骨外三分之一的侧下方形成的辅助关节。

▲同一个病人在平片上和T1图像上

可见一个明显凸起的结节，从锁骨到喙突，形成一个喙锁关节

        喙锁关节从少年时期逐渐形成，此时喙突尚未完全骨化，原来锁骨只有两端固定点横架于喙突之上，由于肩部长期负重，锁骨对喙突根部长期摩擦和压迫，使锁骨中外段成为支持点，遂形成喙锁关节，其关节软骨由邻近的结缔组织转变而成。

        研究发现喙锁关节的患病率大概在0.5%~20%，亚洲人多发。

        喙锁关节的临床意义是，它会引起肩部疼痛，可能被误认为是喙锁韧带骨化。最近的研究表明，喙锁关节手术切除效果良好。

喙突骨折：

        喙突骨折是很少见的，大约占肩胛骨骨折的15%，肩关节骨折的5%。喙突骨折通常合并肩胛或肩区的其他骨折，单纯的喙突骨折较少见。

        一般喙突骨折是由于直接暴力或者撕脱性的，直接暴力更多的是外物的直接撞击或肱骨头撞击；撕脱性骨折更多的是因为喙锁韧带撕脱，在肩锁关节脱位、肱二头肌短头和喙肱肌突然收缩的时候。

        因为喙突骨折往往无移位，在平片上他们很容易被漏诊；大多数喙突骨折会合并其他几个肩部骨折的时候，增加了诊断的难度，就更容易漏诊。

        喙突骨折最常见的原因就是肩锁关节脱位，研究发现67例喙突骨折的患者中有60例存在肩锁关节脱位。这种情况更易发生在骨骼未发育成熟的患者，因为这时候喙锁韧带比骨头强壮，在骨骼发育成熟后，喙突和锁骨比喙锁韧带强。

▲箱子砸到左肩的患者

A图平片诊断喙突骨折的标准体位是从腋位

B图是CT横断位上，我们可见看到喙突基底部骨折，断段稍移位

▲喙突骨折有两种分型：Eyres分型和Ogawa分型

A图为Eyres分型，分为5型：1、骨折仅在喙突尖，2、骨折在喙突中部，3、在喙突基底部，4、累及到肩胛骨体，5、累及到关节窝

B图为Ogawa分型，它更加简单，分为两型：1、红色是喙锁韧带以内，2、黄色是喙锁韧带以外

        单纯的喙突骨折的治疗方案一般取决于骨折部位相对的喙锁韧带附着的位置，如果靠近喙锁韧带或者靠近喙突基底部，那么就要手术治疗；如果在喙锁韧带远侧、靠近喙突尖，那就保守治疗

因此，Ogawa1型骨折通常要手术内固定，而2型保守治疗；Eyres1-3型骨折通常是保守治疗，4型和5型骨折进行手术。

        与喙突骨折相关的损伤包括肩锁关节分离（1）和盂肱关节损伤（2）、韧带撕裂和肌腱插入喙突、肩袖撕裂；肩峰、肩胛冈骨和锁骨外侧端的骨折。

▲外伤14岁男性患者

在平片可见喙突旁有一个游离骨片影，提示喙突撕脱；而且锁骨远端也相对于肩峰，也就是肩锁关节间隙扩大，提示肩锁关节分离

▲17岁男性，脱臼后肩部疼痛

A图平片上可见骨皮质中断，清晰得骨折线，B图是T2压脂相。可见周围软组织的水肿。合并一个复杂的前盂唇撕裂（B直箭头）。后肱骨头骨髓水肿、挫伤（弯箭头B ）

喙突下撞击：

        喙突下撞击症是由于喙突和肱骨小结节发生撞击，导致肩胛下肌腱及肱二头肌长头腱等结构的损伤、退变甚至断裂。

        喙突下撞击症是一个不太常见的肩袖撞击综合征，它往往表现临床上以肩关节疼痛和压痛为主，当前屈、内收和内旋的时候症状会加剧。这种疼痛会往前臂、上臂辐射。

        虽然喙突下撞击是临床诊断，但MRI或CT成像可以通过显示喙突、喙突下区解剖，提供有价值的信息来支持临床诊断，帮助确认肩胛下肌肌腱退变或撕裂。

        在影像学上，狭窄的喙肱距离是诊断喙突下撞击的关键；最好测量体位是手臂内旋，在MR横断位上测量喙突尖到相邻的肱骨皮质（也就是肱骨小结节）的距离，小于6mm通常被认为有问题的。文献上平均喙肱距离女性要比男性小1-2mm。

        另外我们发现喙突下撞击会增加喙突测量的长度，它是由测量喙突外侧线平行于肩胛盂关节面切线间的距离，文献中报道的正常值平均约为8毫米。

▲46岁女性患者，右肩疼痛伴活动受限3月余

可见箭头所指的高信号，提示肱骨小结节旁肩胛下肌腱的部分撕裂；两粉红线之间的距离4.6mm，提示喙肱间距狭窄，两条黄线间的距离是衡量喙突测量长度，长20mm，提示延长，喙突下滑囊少量积液；影像学表现与喙突下撞击的临床诊断一致

        喙突下撞击一般是保守治疗，包括休息、冰敷、非甾体抗炎药物、物理治疗法、局部注射皮质类固醇等。手术治疗往往因为保守治疗很难根治病人的症状，或者肩胛下肌腱的撕裂。

喙肩弓与肩峰下撞击：

        喙肩弓有防护功能，限制肱骨头向上的移动。由前至后，它是由喙突、喙肩韧带和肩峰组成。肩峰下滑囊和三角肌下滑囊、冈上肌肌腱都在喙肩弓的下方；肩峰下撞击比喙突下撞击常见，是肩撞击综合征中最常见的类型，它是喙肩弓侵犯肱骨头，导致冈上肌腱和肩峰下滑囊慢性压迫。

▲A图虚线为喙肩弓。包括肩峰、喙突、喙肩韧带，深部为肩峰下三角肌下滑囊、冈上肌肌腱。肩峰下撞击的常见原因包括4种，B：增厚和/或钙化的喙肩韧带。C肩锁关节的退行性变，D 钩型肩峰（Bigliani 1型是平直，二型是弧形，三是钩型）E锁骨肩峰外侧下斜，实线为锁骨远端切面，虚线为肩峰侧面切面，这个形成的角度增大

肩撞击综合征分为三个阶段

阶段1有急性炎症、出血、肩峰下三角肌下滑囊水肿、肩袖水肿，一般是进行保守治疗

阶段2是肩袖的纤维化和肌腱炎，早期是保守治疗，但症状难以根治，往往需要手术治疗

阶段3有完整的肩袖肌腱撕裂和喙肩弓的退行性变化，前肩峰成形术、肩袖修补手术是该阶段常见的治疗方案

▲矢状位的T2压脂相

从肩胛骨外侧到内侧，箭头所指显示增厚的喙肩韧带和肩峰下三角肌下滑囊少量积液，提示肩峰下撞击

喙肱韧带与肱二头肌长头腱滑车：

        喙肱韧带是一条强化肩关节关节囊上部的较宽韧带。喙肱韧带起自喙突外侧缘，向下向外斜行与冈上肌肌腱混合走行于大结节前方，与冈上肌腱密切相关。该韧带后缘与下缘与盂肱关节囊紧密联合；而其前侧缘和上缘表现为游离边缘，覆盖于关节囊之上。

        肱二头肌长头腱滑车位于肩袖间隙，在冈上肌和肩胛下肌腱之间，它是由上盂肱韧带、喙肱韧带，和肩胛下肌腱的远端连接组成。

    ▲图A为肱二头肌长头腱滑车正常解剖；图B显示的喙肱韧带、肱二头肌肌腱、上盂肱韧带从内侧到外侧的关系变化的横断面

        肱二头肌长头腱滑车由于其体积小且彼此接近，在常规MR成像上是难以辨别。

        一个疑似肱二头肌长头腱滑车损伤的病人，最好进行MR关节造影，影像学检查能帮助发现、诊断肱二头肌长头腱滑车病变包括上盂肱韧带断裂或不显影。

▲69岁男性，左肩疼痛6个月

MRI上显示喙肱韧带（直箭头）、盂肱上韧带（箭头）异常增厚、呈中等信号强度，伴的肱二头肌长头肌腱部分撕裂（弯箭头），肱骨小结节撕脱。提示肱二头肌长头腱滑车损伤

    ▲肱二头肌长头腱滑车的各种损伤根据哈伯蔓耶分型系统分为4种：1、损单纯的上盂肱韧带撕裂 ； 2、上盂肱韧带撕裂和冈上肌撕裂 。 3、上盂肱韧带撕裂和肩胛下肌撕裂； 4、包含所有上述损伤

        虽然肱二头肌长头腱滑车病变早期是保守治疗，但它经常失败，最后还是要手术治疗。保守治疗包括抗炎和物理疗法。外科治疗包括修复、切割或固定肱二头肌长头肌腱。一般来说，肌腱固定术推荐年轻、活跃、或运动的病人，割腱术推荐给老年或久坐的病人。

喙锁韧带：

        喙锁韧带，连接锁骨远端和喙突，功能是帮助稳定肩锁关节

它有两个独立的部分组成，斜方、锥状韧带。

        如果发现喙锁距离增宽，大于14mm或者患侧比健侧宽50%，在平片上就可以诊断出喙锁韧带断裂。

▲肩锁关节损伤的6种类型

1型、肩锁韧带扭伤，平片上显示正常。2型、肩锁韧带断裂， 平片显示肩锁关节增宽，相对于肩峰，锁骨远端抬高，或两者都有。3型、肩锁韧带和喙锁韧带断裂，喙锁间距增大。 4型、肩锁韧带和喙锁韧带都断裂，但是锁骨向后移（插图显示锁骨从上方向后移位）。5型同样也是都断裂，但是相比于3型，5型的上移更加明显。6型、韧带断裂后，被迫过度外展、外旋臂，导致锁骨下脱位。

        1、2型是不用手术治疗的，通常4型以上才需要

        3型的治疗是有争议的，需要高强度的上肢功能如运动员、劳动者，或保守治疗失败的患者，通常需要手术治疗

        修复喙锁韧带断裂有两种手术方式，一是切开复位内固定术；二是重建喙锁韧带，这也是现大多数患者的手术方式

        重建喙锁韧带撕裂并发症包括韧带移植后撕裂、修复后喙锁距离过小、修复后喙锁距离过大、锁骨和喙突骨折（这往往涉及到内固定） 、硬件故障、感染、肩周炎、腋神经病变、疼痛

▲男性40岁，肩部外伤

A图平片显示锁骨远端抬高、喙锁距离增大，提示3型肩锁关节损伤。B图是重建喙锁韧带术后6个月，这边都打上了内固定，修复后喙锁距离过小。一年后，D图箭头这个地方提示在固定部位，喙突尖骨折移位，C图箭头提示无移位的骨折、骨质溶解，这就是重建喙锁韧带撕裂并发症

黏连性滑囊炎（冻肩、肩周炎）：

        冻肩是由多种原因引起肩关节囊及其周围肌肉、肌腱、韧带、滑膜囊广泛粘连而形成的病症。

        临床上，患者会出现疼痛、主动和被动运动范围减小，特别是外旋和前屈。病因往往是特发性的，其他易感因素包括既往创。伤、手术史（包括不在肩部的）、内分泌疾病（如糖尿病、甲状腺功能减退症）、风湿性疾病。中年女性好发。

        MRI成像在临床诊断中发挥重要作用，可提示、帮助临床确诊肩周炎。一些研究发现肩周炎与喙突结构相关，包括一个异常增厚喙肱韧带，大于4毫米；肩袖间隙关节囊的异常增厚，大于7mm；肩袖间隙纤维化、喙突下三角征(喙突下脂肪三角完全闭塞)

其他特征性的影像学表现，包括关节囊腋隐窝或滑膜的增厚、关节造影提示关节间隙狭窄。病变早期阶段可由关节囊周围水肿来确诊，特别是在肩袖间隙和腋囊区。

        喙突下三角征是指喙突、关节囊、喙肱韧带形成的三角形脂肪信号强度减低。

▲女性，61岁，有肩周炎相关的症状

A.B图上可见正常的脂肪信号消失，T1上呈等信号，T2上呈稍高信号。C图是另一个人，这是正常喙突下脂肪三角

        虽然肩周炎不治疗临床症状也可以逐步改善，但是可能需要几年的时间。早期常用的就是保守治疗，包括物理治疗、抗炎药物，糖皮质激素注射等。如果症状严重或继续进展，需要进一步手术治疗。

喙突肿瘤：

        肩胛骨喙突骨肿瘤是少见的，其临床表现通常是肩关节疼痛或肩部肿块。由于症状跟前肩痛一样，X平片上可能会忽视，造成喙突肿瘤的漏诊。

        喙突上良、恶性肿瘤都可以有，40岁以上的患者恶性的可能性高。喙突最常见的原发性肿瘤是软骨肉瘤。

        一项研究中发现，18例喙突肿瘤中有11例是软骨肉瘤。另一个研究样本中21例喙突肿瘤，其中9例是软骨肉瘤。其他喙突肿瘤有骨样骨瘤、骨肉瘤、软骨母细胞瘤、骨母细胞瘤、浆细胞瘤、淋巴瘤、巨细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿。

▲男性，51岁,肩关节正位片上可见箭头处一个低密度、骨质破坏区，喙突骨皮质变薄，该患者的病理结果为低级别的软骨肉瘤

▲这是个22岁，男性患者，右肩疼痛2年，夜间较重，服用水杨酸类药物可以缓解

CT横断位上喙突基底部我们可见一个小的类圆形的低密度影，中央可见钙化。符合骨样骨瘤的特征。该患者经CT引导下射频消融治疗后，好转

总结：

        喙突作为肩部手术入路的指南，是一个重要的解剖标志。喙突病变及其相关结构是非常复杂的，因此对喙突及其相关解剖结构的知识的学习、了解，对我们今后工作中肩关节的影像诊断有很大帮助。