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马老师治疗脘部饱胀3年案 徐煜婕 一诊：2021年7月23日。詹某，男，35岁。因“脘部饱胀4年”前来就诊。 患者4年前因十二指肠溃疡出血后出现脘部饱胀，现脘部饱胀仍存，形体十分消瘦，肤色萎黄，恶心，嗳气少，日饮水八杯，纳可，大便正常，口微苦，口干，舌淡红，苔薄白，脉细微弦。（身高156cm，体重40kg，BMI体质指数16.4） 吩咐减少饮水量。 腹诊：胃脘部按之稍抵抗，悸动。 诊断：痞症（饮停中焦）。 治法：温阳健脾，利湿化饮。 方药：甘草泻心汤合苓桂术甘汤 炒黄芩6g 二诊：2021年7月30日。服药后症状明显好转，脘胀、口苦除，轻微恶心嗳气，每日进水3~4杯，纳便正常，舌脉如上。 方药：中药守上方加大腹皮10g，7剂。 三诊：2021年8月6日。现胃脘饱胀已除，每日进水1~2杯。舌淡红，苔 薄白，脉细。 方药：中药守上方，7剂。 按语：陈修圆《金匮要略浅注》所著：“凡五脏有偏虚之处，则饮乘之。”揭示了此病的病机，溃疡出血致胃阳虚衰，不能温化水饮，故饮留中焦。饮阻气机，津不上承，且胃中不能吸收正常的津液量，故口干饮水多；饮阻胃络，胃失通降，无力推动，故胃脘痞胀；胃气不降转而上逆故恶心，嗳气；饮邪阻遏阳气，久郁化热，故口苦；津液凝涩，或蓄积成饮，或流失体外，未能布散濡养周身，故见形体消瘦，肤色萎黄；脉偏弦者，饮也。患者因溃疡出血而致饮病，又因饮病而致胃脘饱胀。可见胃既是饮病之因，也成饮病被害之果。 故以温阳健脾治其本，利湿化饮治其标。选方以甘草泄心汤补中益气，以消痞；苓桂术甘汤温阳健脾，以利水。甘草泄心汤仲景取其和胃补中、消痞下痢之功，用于治疗寒热错杂于中，脾胃虚弱较甚，水谷不化，心下痞硬而满之证。方中重用甘草甘温补中，健脾和胃，配以黄芩、黄连苦寒清热，燥湿解毒，干姜温中散寒，温肺化饮，党参补中益气，生津养血，大枣扶正补中，益气健脾。且病人无痰湿之证，去燥湿化痰之半夏，取长于散水的生姜替半夏降逆止呕之功。而苓桂术甘汤中，茯苓味甘可补脾之虚，利水渗湿，益脾助阳；桂枝化气行水以利里饮之化；白术燥湿健脾，与茯苓相配，一助除湿祛饮，二使脾旺则湿无以生。桂枝之阳，合甘草之补，温补结合以治中焦阳气不足，内生之寒。 全方温而不燥，利而不峻，体现了温药和之当中的和法，既考虑到中阳不足的本，又兼顾痰饮内停的标，振奋阳气，使饮邪不在复停，标本兼顾，以求万全。 人以阳气为本，阳气得振，离照当空，阴霾自散，大气得转，三焦通利，水精四布，五经并行，痰饮自然得消。阳气得复，饮不复聚，则病证自愈。然痰饮病既非一日而成，其治也难功于一役。故二诊虽见水饮得化，饮水减半，然仍有饮邪存于中焦。是以加大腹皮降气宽中行水。三诊时脘胀已除，守上方在饮去之后协助人体恢复脏腑功能常态，以杜生饮之源，归水饮于正化。正如仲景所言：“若五脏元真通畅，人即安和。” |
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