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引 言  2021年6月，欧洲甲状腺学会（ETA）在线发表《含碘造影剂致甲状腺功能异常的管理指南》（简称“指南”），总结了现有的文献证据并提出29条推荐意见，为回答上述难题提供了依据。 指南指出：ICM致甲亢的风险因素包括非毒性结节性甲状腺肿、隐匿性Graves病、碘缺乏地区、持续性的内源性亚临床甲亢等；而ICM致甲减的风险因素包括自身免疫甲状腺炎、胎儿或新生儿、补碘地区、非毒性结节性甲状腺肿、有某些类型的甲状腺炎病史者（包括产后淋巴细胞性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、2型胺碘酮致甲状腺毒症）、有干扰素治疗史、甲状腺部分切除术后、重型地中海贫血反复输血、肾功能衰竭等。 指南中的29条推荐意见具体如下。推荐强度强、弱分别以1、2代表，证据等级非常低、低、中等、高分别以ØOOO、ØØOO、ØØØO、ØØØØ代表。 使用含碘造影剂（ICM）进行影像学检查前的建议 Q 普通人群在ICM暴露前是否进行基线甲状腺功能筛查？ 推荐1.不推荐普通人群在使用ICM进行影像学检查前筛查基线甲状腺功能。1, ØØOO Q ICM致甲状腺功能异常的高风险患者是否进行基线甲状腺功能筛查？ 推荐2.在使用ICM前，建议在有潜在甲状腺功能异常者中，进行基线筛查以发现病例。2, ØØOO 推荐3.建议对ICM致甲状腺功能异常的高风险人群中进行基线血清TSH测定，特别是老年人和有心血管疾病风险者。若血清TSH异常，应该测定甲状腺激素（T3和/或T4）。2, ØOOO Q 基线甲状腺功能异常是ICM使用的禁忌证吗？ 推荐4.不推荐对临床甲亢患者使用ICM进行影像学检查，此类患者应考虑其他成像方法（如超声、MRI、CT平扫）。1, ØØOO 推荐5.持续的内源性亚临床甲亢不是使用ICM进行影像学检查的禁忌证。在影像学检查前，建议明确亚临床甲亢的病因。可内分泌专科会诊。1, ØØØO 推荐6.未经过治疗的亚临床甲减和临床甲减均非使用ICM的禁忌证。在部分患者中，使用ICM后甲减可能加重，因此建议使用后密切监测。2, ØØOO 推荐7.接受甲状腺激素替代治疗的患者无ICM致甲状腺功能异常的风险，不需要特殊处理。1, ØOOO Q 是否应该对ICM致甲亢的高风险患者在影像学检查前进行预防性治疗？ 推荐8.不建议对所有ICM致甲亢的高风险患者进行预防性治疗。但是，对这些高风险患者应该在使用ICM后密切监测。1, ØØOO 推荐9.部分患者对ICM致甲亢产生的影响耐受性较差，如患有持续内源性亚临床甲亢、和/或结节性甲状腺肿、和/或伴有心血管疾病的老年人，建议在急诊影像学检查前考虑使用甲巯咪唑和/或高氯酸盐进行预防性治疗，尤其在碘缺乏地区。2, ØØOO 使用ICM进行影像学检查后的监测 Q ICM暴露是否会影响甲状腺功能正常者的甲状腺功能测试结果？ 推荐10.使用ICM可能导致健康个体的血清TSH、T3、T4水平发生短暂的改变，通常在参考值范围内。在分析甲状腺功能检查结果时，建议将ICM暴露（过去1-3个月内）因素纳入考虑范围。2, ØØØO Q 是否应该在使用ICM后监测甲状腺功能？ 推荐11.不建议在使用ICM后常规监测TSH。1, ØØØO 推荐12.ICM致甲状腺功能异常发生的确切时间通常难以预测。建议指导患者如果出现甲功异常的症状和体征，及时告知医护人员。2, ØOOO 推荐13.对于ICM致甲亢的高风险患者，特别是老年人和/或有潜在不稳定心血管疾病的患者，建议在使用ICM后3-4周检查甲状腺功能。2, ØØOO Q 在ICM暴露后，什么时候可以进行甲状腺核素显像或放射性碘治疗？ 推荐14.建议在使用ICM后1-2个月内避免进行甲状腺核素显像和放射性碘治疗。1, ØØØO ICM致甲亢的诊断与处理 Q ICM致甲亢的诊断和病因鉴别 推荐15.建议对新诊断的甲亢患者进行评估时，要了解其是否在过去2-3个月内使用过ICM进行影像学检查，因为ICM可能会影响到患者的诊断(比如甲状腺核素显像的解读)、预后与治疗。1，ØØØO 推荐16.建议对疑有ICM致甲亢的患者，以血清TSH为初筛指标。如果血清TSH低于正常下限，应检测甲状腺激素(T4和T3)。1, ØØØØ 推荐17.如果根据临床表现不能确诊ICM致甲亢，建议检测尿碘浓度，提供碘过量所致甲亢的证据，并在治疗期间监测尿碘。2, ØØOO 推荐18.建议明确ICM致甲亢的病因，辅助检查可包括：TSHR抗体检测、甲状腺超声和/或甲状腺核素显像。1, ØØOO Q 如何处理ICM致甲亢？ 推荐19.建议对ICM致甲亢的患者基于下述情况制订个体化管理策略：(i) 甲亢的临床症状、病因和严重程度，(ii)患者的年龄、伴随疾病(尤其是心血管疾病)和临床状况。1, ØØOO 推荐20.对于大部分轻症患者，建议密切监测、避免进一步过量碘暴露，并使用β受体阻滞剂。1, ØØOO 推荐21.对于严重病例，建议启动抗甲状腺药物（ATD，如甲巯咪唑、卡比咪唑或丙基硫氧嘧啶)；如对ATD治疗仅有部分反应，联合使用高氯酸盐将有助于控制甲亢。1 ØOOO Q 对老年人有什么建议？ 推荐22.建议在年龄大于65岁的ICM致甲亢患者，即使是轻症也要启动治疗，特别是伴有其它疾病的情况下。1, ØØØO ICM致甲减的诊断与处理 Q ICM致甲减的诊断和病因鉴别 推荐23.建议对疑有ICM致甲减的患者，以血清TSH为初筛指标。如果血清TSH高于正常上限，应检测血清T4。1, ØØØØ 推荐24.如无明确的甲减病因，建议检测血清TPO-Ab水平。1, ØØOO 推荐25.建议对新诊断的甲减患者进行评估时，要了解其是否在过去1-2年内使用过ICM进行影像学检查，因为随着时间的推移，ICM致甲减可能会出现自发缓解，从而无需终生L-T4治疗。2, ØOOO Q 如何处理ICM致甲减？ 推荐26.建议对ICM致甲减的患者基于以下情况制订个体化管理策略：(i)临床症状、病因和甲减的严重程度，以及(ii)患者的年龄、伴随疾病和临床状况。1, ØØOO 推荐27.对于大部分ICM致甲减患者，建议密切监测，而非甲状腺激素替代治疗。有甲减症状的年轻患者、有慢性自身免疫性甲状腺炎者和计划怀孕的女性可考虑进行LT4治疗。2, ØØOO Q 对老年人有什么建议？ 推荐28.对于ICM致亚临床甲减的老年患者应密切随访，通常无需L-T4治疗。2, ØØOO Q 对婴儿有什么建议？ 推荐29.对于在母亲妊娠期间或在新生儿期暴露于ICM的婴儿，建议密切监测其甲状腺功能检查，早产儿需格外关注。2, ØØOO 审稿专家：关海霞 教授 缩写：ICM：含碘造影剂； 甲亢：甲状腺功能亢进； 甲减：甲状腺功能减退； ATD：抗甲状腺药物； TSHR-Ab：促甲状腺素受体抗体； TPO-Ab: 甲状腺过氧化物酶抗体； L-T4：左甲状腺素。 专家简介：陈志江 ·广东省人民医院内分泌科 主治医师 ·广东省医师协会内分泌科医师分会青年专业组组员 ·广东省健康管理学会甲状腺病学专业委员会委员 ·从事内分泌及代谢病的临床诊治工作 ·尤其擅长甲状腺和甲状旁腺疾病的诊治和微创诊疗 本内容仅供医疗专业人士阅读  |
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