意外出险被拒赔，医院病历现真相

原创NO.135/理赔纠纷案例

本期是理赔争议系列的第六篇。之前的几个案例，都是集中在健康告知划和条款分歧的纠纷。今天这个案例，是由于“保障期” 理解不同所引发的争议。对于投保者，该案例还是多多少少能引起一些反思的。

案例来源：（2019）湘0602民初3891号

投保人：唐某

被保险人：许某

购买平台：支付宝客户端

销售产品：50万全年意外医疗险

原告：唐某（被保险人丈夫）

被告：新华人寿保险股份有限公司上海分公司

案件经过

1、2018年4月2日，原告唐某通过手机支付宝客户端与被告新华人寿上海分公司签订《50万全年意外医疗险》，合同生效日期为2018年4月5日，保险期间为2018年4月5日零时起至2019年4月4日24时止。原告唐某支付保费30元。被保险人为许某，许某与唐某系夫妻关系。

2、2018年4月5日，许某因眼部不适前往中南大学·岳阳爱尔眼科医院门诊检查，主诉及现病史记载“右眼溅入飞虫一周”，许某支付门诊检查费183.1元。后许某于2018年4月10日在岳阳爱尔眼科医院住院治疗至2018年4月23日出院，入院诊断：1、右眼眼内炎；2、右眼色素膜炎；3、双眼玻璃体混浊。入院时情况记载“患者因右眼痛伴视力下降10+天”，许某产生医疗总费用5685.98元，其中个人现金支付4748.35元、统筹基金支付937.63元。

3、2018年4月26日，原告将理赔申请书及住院病历资料等邮寄至被告新华人寿上海分公司，2018年5月31日，被告新华人寿上海分公司出具理赔决定通知书，认为“非有效保障期内出险”，不予给付医疗保险金。

争议

1、原告唐某认为：自己妻子许某在同年4月10日由于骑自行车飞虫入眼引发右眼严重感染在岳阳市爱尔眼科医院住院治疗。原告于当日向保险公司客服电话进行医疗报案，并明确告知被保险人许某在该医院接受治疗，后原告按保险公司要求将理赔申请书及各项资料寄往保险公司理赔部门。后保险公司拒绝理赔，为维护自己的合法权益，特向法院提起诉讼。

2、被告新华人寿上海分公司认为：保险合同生效日期为2018年4月5日，保险期间至2019年4月4日。被保险人许某于2018年4月10日入院，其病历记载患者因“右眼痛伴视力下降10+天”，故患者的眼疾至少于4月1日已经发生，故该意外发生在该公司承保之前，保险公司不应承担保险责任。且原告主张误工费、交通费于法无据，请求法院驳回原告的诉讼请求。

判决

原告唐某为妻子许某投保了《50万全年意外医疗险》，保险合同生效时间为2018年4月5日。许某因“眼部溅入飞虫一周”于2018年4月5日前往岳阳爱尔眼科医院进行门诊检查，可确认该意外发生时间在保险合同生效之前，被告新华人寿上海分公司以“不在有效保障期内”为由，不予给付医疗保险金，于理有据，不应承担保险责任，故原告唐劲松要求被告新华人寿上海分公司支付保险金及误工费、交通费的主张，缺乏事实与法律依据，本院不予支持。

综上所述，本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：

驳回原告唐某的诉讼请求。

案件受理费50元，由原告唐某负担。

总结

本案虽然去医院看病治疗是发生在投保意外险之后，但从病历中可以看出，投保人在为被保险人投保时，被保险人已经出现了意外状况。在这里，我们无法判断这是投保人的大意疏忽，还是故意为之，目的在骗保。如果是故意，被保人已经飞虫溅入一周，还忍痛买完保险才去治疗，也是相当奇葩。

当然，无论故意还是无意，购买的意外险条款明确写明了保障的意外须发生在保险合同生效期内，而本案确凿证据显示事发在前，买险在后，法官驳回原告请求，也是合情合理合法。

这里也提醒，第一，买保险看清投保规则，不同产品生效期完全不同。比如意外险就有次日生效、3日生效、7日后生效的都有。第二，遇到意外事故，第一时间去医院治病，不要拖沓，也不要对保险有任何“非分之想”，法网恢恢，疏而不漏，小心赔了夫人又折兵。