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我在基层用经-2021-08-21 第246期 每日一期，每日更新 公众号：我在基层用经方  患者做半边怕冷1年多前来就诊。2021年07月15日。 患者1年前出现左半边怕冷 ，有心动过缓的病史，多处治疗无效，经介绍来诊。 刻诊：四肢冷，左腿，左手，整个左边怕冷，尤其坐下来更加严重，总喜欢用毛巾覆盖。左膝关节疼痛，屈伸不利。不发热，出汗正常，口中和，喝水正常，吃饭正常，二便正常，口唇紫暗。舌质淡红，舌苔白腻水滑，双手寸脉沉，关尺细沉。 六经辨证：太阳少阴合病，外寒内饮证。 处方：当归四逆汤加附子治疗。 07月22日二诊，怕冷减轻，膝关节屈伸不利消失，其他同一诊，效不更方，加大附子用量，7剂善后。 按语：当归四逆汤是桂枝汤去生姜加了当归、细辛、通草而成，是临床中用得比较多的一首方。当归、细辛温中化饮，治在太阴，桂枝汤治太阳表证，可见本方属于太阳太阴合病证。在临床中有里虚寒重的还可以加附子，四逆汤的一起合用。 当归甘温补血通脉，通草有通利血脉的作用，细辛辛温化寒饮，《神农本草经》谓“主百节拘急，风湿痹痛，死肌”。所以本方既治桂枝汤证，又治因血虚寒饮而致手足厥寒而脉细欲绝者，可见本方是属外寒内饮证。 本方出自《伤寒论》第351条：手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。 本方证虽有寒饮在里，但手足厥寒而无呕吐下利或下利清谷等证，这是血虚肢体虚寒为主，里虚寒为辅。脉细欲绝，是荣气不足，血少之应，所以这个时候用当归四逆汤治疗。脉细欲绝为血少，血少则手足厥寒，可见本方既治血少，又治有寒，内补气血外和营卫。 在临证中运用本方的证辨证要点是手足凉，又见表虚而甚，本方是桂枝汤的加减方，故主荣卫不利的外寒。与四逆汤、通脉四逆汤专以里寒为治者不同。 此所谓厥寒，亦为伤寒之寒，以示寒之在外，血脉不通，与厥冷不同。本方治痛经、关节炎，冻疮、脉管炎，雷诺综合征，所谓“死肌”有一定的效果，这是由于寒重在肢体的缘故。  |
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